通常，前往麻醉科轮转的学生／医生都具备一定的医学基础，但他们几乎不了解麻醉科医生所面临的各种临床挑战，更加缺少成功应对这些挑战需要的思考和行动。
为此，EhrenfeldJM、UrmanRD和Segal三位医生专门编写了一本为医学生和低年资医生而设的指导书。该书以33个案例学习为引，提出问题；每一章节陈述原理后，将会在文末编排案例学习的正确答案，希望通过基于案例的学习方法强化围术期的相关概念。
翻阅此书，哈佛大学医学院的医学生教育者兼麻醉医生SzaboM,RussellR和McSweeneyJM评价道：
“我们很少见到有人像Ehrenfeld、Urman和Segal那样专注于教学艺术和学习体验。”
“作为医学生教育者，我们知道案例学习确实是帮助学生从教室过渡到临床环境的最好方法之一。这些案例清晰明了、引人思考，并且能激发学生深入讨论，从麻醉实践中收获最多。”
“这本书对所有学生都具有重要的指导价值，理由是无论他们是否会成为麻醉医生，他们都会深刻认识到麻醉医生是如何将其对人体生理学和药理学的理解应用到为患者提供安全有效的医疗服务当中的。”
这本书就是《麻醉住院医师生存手册——基于案例的学习》，引进自Springer出版社，由医院麻醉科仓静、方芳、凌晓敏主译，现已正式面世。
以下内容为“心胸外科手术生理与麻醉”的案例学习部分，建议思考数秒后再翻阅答案。
身临其境·实战问答
患者，女，48岁。因肛门部疼痛、瘙痒症状无缓解且时有出血，拟行广泛直肠痔疮切除术而入院，曾经在近30岁怀孕初期发痔疮病，该患者还被确诊为中度压力性尿失禁，主管医生计划同时对患者行“无张力阴道吊带术（tension-freevaginaltape，TVT）”进行治疗。该患者有风湿性心脏病且二尖瓣狭窄程度进行性加重的病史，每日服用地高辛及低剂量的阿司匹林。
01
Q：你将如何评估此患者二尖瓣疾病的严重程度？
提示：病史和体格检查是很重要的。
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A：应评估患者是否有左心房、肺动脉压力升高及收缩功能障碍的症状及严重程度（体位性或运动性呼吸困难、水肿、乏力、运动耐量）。
患者常行超声心电图检查并随访，应获取最近的检查（如果存在旧病案，也应检索以评估疾病进展），即使是外院的检查，也应尽力甚至推迟手术，以确保在择期手术前获取相应报告。
超声心电图报告中，应着眼于瓣膜面积、左室舒张末压估计值（以左心房压力估计）、肺动脉压力，是否存在二尖瓣返流及其他瓣膜病变，局段性心室壁活动异常及收缩功能。
02
Q：你认为患者有重度二尖瓣狭窄及中度收缩功能减退。你的围术期血流动力学目标是什么？
提示：狭窄性病变的基本原则为“慢而紧”，反流性病变则“快而满”。
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A：这意味着应避免容量超负荷以避免肺水肿和外周血管扩张，从而避免低血压、代偿性心率增快及心动过速。
二尖瓣狭窄患者在血管张力减小时，无法相应的显著增加每搏量。
他们无法耐受通常的低血压生理反应，即增快心率，因为这使得血流穿过狭窄瓣膜、充盈心室的时间减少。
窦性心律对此类患者十分有益，因为心房驱血能显著增加心室充盈。然而，许多患者因心房增大存在房颤。
在此案例中，心室率的控制性命攸关。如果患者保持窦性心律，应避免任何房颤的诱发因素，如过度的交感激活或心房牵拉。一旦发生围术期失代偿的房颤，应保证药物及复律设备随时备用。
03
Q：患者的侄女最近在蛛网膜下隙阻滞下做了类似的手术。自己曾经在蛛网膜下隙阻滞下行剖宫产术，并且对蛛网膜下隙阻滞很满意。患者问你对于这次手术是否也可以做这种麻醉，你将如何回答？
提示：本例患者需要深度的骶尾部阻滞，硬膜外可能未能覆盖或阻滞部分骶神经根。
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A：在严重的二尖瓣狭窄患者中，蛛网膜下隙阻滞为相对禁忌。
这是因为患者难以耐受静脉扩张导致的前负荷降低，以及外周动脉张力减小引起的后负荷下降。需要相对偏高的充盈压，以维持跨越狭窄的心室灌注，并且如上所述，动脉血管张力的降低，无法通过增加每搏量和心率来代偿。
小心缓慢滴定的硬膜外阻滞麻醉已经被成功地运用于二尖瓣狭窄的患者，但是本例患者需要深度的骶尾部阻滞，硬膜外可能未能覆盖或阻滞部分骶神经根。
04
Q：患者是否需要预防性使用抗生素？
提示：从心内膜炎的风险角度来看，常规的胃肠道、泌尿生殖道手术已经不再是抗生素应用的指征。
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A：并不一定需要。
先前对包括风湿性心脏病在内的瓣膜病患者行牙科、胃肠道或泌尿生殖系手术时，美国心脏病协会指南建议抗生素预防。而在年发表的最新指南则推荐抗生素预防仅限于带有人工瓣膜、复杂先天性心脏病以及既往有心内膜炎病史者。
疾病严重程度及持续性菌血症的可能性，是增加她罹患心内膜炎风险的潜在因素，从而需要推荐抗生素，但是仅从心内膜炎的风险角度来看，常规的胃肠道、泌尿生殖道手术已经不再是抗生素应用的指征。
然而，大多数外科患者需要预防性抗生素以减少手术部位感染，故而你可能选择扩大抗生素覆盖范围，包括对心内膜炎的预防。
05
Q：你决定采用全身麻醉。你会避免使用什么药物？又会选择哪些药物？
提示：笑气因可能导致肺动脉压力增加，是有争议的。
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A：应避免强效血管扩张药及可能引起心动过速的药物。
故而你可能需要避免丙泊酚（血管扩张）、地氟醚、泮库溴铵、氯胺酮及抗胆碱能药物（心动过速）。
笑气因可能导致肺动脉压力增加，是有争议的。
硫喷妥或依托咪酯则是合理的诱导药物。七氟醚及短效阿片类为合理的维持药物。
06
Q：术中及术后还会有其他需要特殊
