颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)是一种常见的口腔颌面部疾病，好发于中青年，可累及一侧或两侧颞下颌关节，多属功能紊乱，也可有关节结构紊乱或破坏。
颞下颌关节主要由关节囊、髁状突和关节盘组成。见图1
图1：颞下颌关节的解剖结构
尚未完全阐明。可能与社会心理因素、牙合因素、免疫因素、关节负荷过重、关节解剖因素等有关，见图2。
图2：颞下颌关节病因分析
1、下颌运动异常开口度过大或过小、开口型偏斜或歪曲、开闭运动出现关节绞锁等（下颌运动受限或不对称）
2、疼痛主要为关节区或关节周围肌群的疼痛（肌肉及关节的疼痛、触诊疼痛、头痛等）
3、弹响和杂音弹响、破碎、摩擦音
1、保守治疗为主
2、治疗关节局部症状的同时改进全身状况和患者精神状态
3、医疗知识教育，改变不良习惯
4、治疗程序合理、合乎逻辑
①首先采取可逆的保守治疗（服药、理疗、封闭、牙合板等）
②然后采取不可逆保护治疗（调牙合、正畸、修复治疗等）
③最后选用关节镜外科和各种手术治疗
PS:有明显的牙合因素或手术适应症时可首先采用②/③
有学者认为TMDs是一系列只能改善症状而不能治愈的骨髂肌肉疾病，应依照个体症状及病患特点采用相应的可复性治疗方法。治疗方式应根据疾病的症状、严重程度和持续时间来制定，并且要考虑疗效和是否符合循证医学原理。因此，根据不同的临床特点、病变部位和病理改变将TMDs分类并进行更加有针对性的治疗。
1、咀嚼肌紊乱疾病类（翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛、肌筋膜痛）
治疗理念：对抗肌肉亢进、调整肌肉功能
治疗方法：理疗、稳定牙合板、服用镇静、肌松弛剂、封闭疗法（2%利多卡因注射）
2、关节结构紊乱疾病类（可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛）图3、4
治疗理念、方法：
①无功能障碍——关节保护措施（局部湿热敷、改变不利咬合习惯、再定位咬合板消除弹响）
②短期内不可复性盘前移位伴开口受限——2%利多卡因关节腔注射+手法复位
③长期开口受限、严重功能障碍——必要时关节镜外科治疗
④关节囊扩张伴关节盘附着松弛——硬化剂注射（2%利多卡因关节囊内注射+5%鱼肝油酸钠0.25-0.5ml关节腔注射+肌肉训练）
图3：可复性关节盘移位（DDWR）——可复性是指移位的部分能够通过形变恢复到正常的位置。张口过程中，髁突向前下转动并沿关节结节向前滑动。此时，前移位的关节盘会阻碍髁突的滑动。髁突向前推挤并最终越过关节盘后带到达中带，并引起弹响。之后髁突的转动与滑动都在关节盘中带下方进行（复位）。闭口时，髁突向后上旋转滑动，但关节盘并不与之同步移动，当髁突越过关节盘后带反跳回关节结节后方时又会造成弹响，之后髁突在盘后组织下方继续转动及滑动，直至达到牙尖交错位。
图4：不可复性关节盘移位（DDWOR）——不可复是指移位的部分不能回复到正常位置。此种状态下，张口过程中髁突不能够与关节盘建立正确的关系。当髁突向前下方滑动时会受到盘后组织的阻挡，继续滑动将向前推挤关节盘，但无法越过关节盘后带。此时的关节盘扮演了障碍物的角色，阻碍了髁突的进一步滑动，使得患者出现明显的张口受限，也被称为“绞锁”。这种绞锁可能是一过性的，也可能时持续性的，而张口受限可能出现，也可能不出现。
3、骨关节病类（原名关节器质性改变类）（关节盘穿孔、关节骨质退行性变、关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变）
治疗理念：保守治疗为主的序列治疗
治疗方法：保守治疗+手术治疗如：关节盘穿孔——关节盘摘除术、关节骨质退行性变——髁突高位切除术（严格把握适应症！！！）
4、炎性疾病类（滑膜、关节囊的急慢性炎症）
治疗理念：对症治疗
治疗方法：口服非甾体类抗炎镇痛药+理疗（如无效+关节封闭治疗）
牙合因素为TMDs患者中常见的因素之一，牙合干扰、牙尖早接触、严重的锁牙合、深覆牙合、多数后牙缺失及牙合面过度磨耗致垂直距离降低均会诱发TMDs的发生，图5。肌电图证明由于牙合关系紊乱可以引起关节周围肌群的痉挛；当牙合关系紊乱消除后痉挛可缓解。
图5：义齿修复慢性颞下颌关节紊乱病病例
TMDs具有复杂的多因素影响、不同的组成部分、随时间发展的特性，要想有效地评估TMDs治疗措施的有效性是很困难的，图6、7。
图6：TMDs的易感、促发、持续因素（PIPs）间的相互作用决定了患者症状的差异性
图7：在TMDs的病程中，关节及肌肉症状呈周期性循环出现，并且因为个体易感、促发、持续三因素间的内在相互作用，使得这些症状会随时间的推移而发生改变。
每一位患者都需要一个使用简单的、技术含量易实现的、可逆的治疗方法来缓解症状。不同治疗方法经过循证医学的验证其疗效不同，虽然咬合矫治器还没有被证明是一种针对TMD问题的治愈方法，但它被认为是一种对一些特定TMD患者提供帮助和保护的合理的方法。
更多精彩内容请参阅最新牙合学专著《TheScienceandArtofOcclusionandOralRehabilitation》，年精萃出版社出版，见下图；中文译名《牙合学与口腔修复—科学与艺术的统一》。
注：本文部分图片来自该著作。
精彩还将继续……
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致谢：感谢权花淑老师、徐文冰医生和第四军医大学正畸科刘思颖博士对本文内容的校对；医院口腔科王春艳医生，西安交通大学硕士研究生康馨允医生、李沐嘉医生对本文部分内容的归纳整理！
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