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医脉通导读恶性心律失常是指心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命。大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有诱因，例如内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因等。恶性心律失常主要是快速性室性心律失常。
（本文整医院朱俊教授在长城会上的精彩报告）
恶性心律失常的雷区
临床上我们要三个问题：（1）有没有地雷：如何判断哪些患者是否会发生恶性心律失常？（2）要爆炸吗，如何看待已经发生的心律失常？（3）爆炸了怎么办？
1、有没有地雷：如何判断哪些患者是否会发生恶性心律失常？
恶性心律失常的发生与基础心脏病的严重程度有关，与急性情况的严重程度有关，与既往有无恶性心律失常病史有关。此外，还有医源性恶性心律失常。
器质性心脏病是恶性心律失常的雷阵。任何器质性心脏病都有可能发生恶性心律失常。心肌缺血和心功能不全是两个主要雷阵。因此，我们遇到急诊患者首先应回答下面的问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素（电解质紊乱、低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素-致心律失常药物、致长QT的因素？）？
心律失常本身是雷阵吗？如果一个患者发生了非持续性室性心律失常，例如：室性早搏是否为恶性心律失常的征兆？非持续性时速呢？朱俊教授指出，多数情况下这并不预示恶性心律失常的发生，更多的还是看患者基础心脏病情况；少数有预测意义，例如：有明确的证据显示可以诱发持续单形或多形室速的早搏，合并遗传性疾病如长QT综合征。
2、要爆炸吗，如何看待已经发生的心律失常？
对于这一问题，我们首先要看这种心律失常是否造成了血流动力学障碍。例如：是否存在意识不清？有无低血压、休克？是否有心肌缺血症状？是否发生了急性心衰？
如果有血流动力学障碍的话，说明这个雷已经爆炸了。这是要求我们尽快地判断病情并给与治疗措施。抢救措施要快，对于快速心律失常多采用电复律。
如果没有血流动力学障碍或者有轻度血流动力学障碍，说明雷还没有爆炸。这时我们有较充分的时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法；处理的余地较大，可选措施多；要注意观察，必要时终止其发作以防病情恶化。
对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速，在急诊情况下的诊断步骤为：（1）病史：能否提供既往发作的情况，是否与此次相同，当时是如何考虑诊断的？（2）12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据；（3）不要求作出十分精确的诊断：如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可。宽QRS心动过速无论机制为哪一种，处理原则在指南中是相同的。在病史和体检方面，既往心肌梗死时非常重要的考量因素。心肌梗死在前，宽QRS心动过速在后，几乎均为室速。左室射血分数凡重度下降者，发生室速的可能性增加。
室房分离
室速：食管导联示室房分离
多形性室速是更可能爆炸的雷。多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。对于血流动力学不稳定者应该按照室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长：伴QT延长者为尖端扭转型室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速；二者的鉴别非常重要，直接影响急诊处理。
多形性室速
伴QT延长的多形性室速
TdP持续发作
发生获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药、遗传易感性（既可能是遗传学长QT[少数]，也可能是功能性的基因多态性所致）。如果患者存在≥3种因素即为高危。
哪些疾病可以造成QT间期延长呢？首先是心脏病，包括心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心衰等；另外，其他疾病也可以造成QT间期延长，包括：（1）颅内高压：脑卒中、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤；（2）可卡因或有机磷化合物中毒；（3）酗酒；（4）甲状腺功能低下；（5）液体蛋白饮食；（6）感染性疾病和肿瘤，等。
多形性室速的特点：（1）一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；（2）一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等；（3）没有QT延长，没有间歇依赖现象特征；（4）患者多存在窦速；（5）往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等；均有特殊的病史或心电图表现，可以发现雷区而进行预防。
3、爆炸了怎么办？
对于尚未爆炸的雷应采取及早分析、预防措施：识别高危患者，进行监测；治疗原发疾病，纠正诱因；对于已经爆炸的雷应及时救治、减少并发症。
应处理好基础疾病和诱因与心律失常的关系。凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理；急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等；要根据心律失常的危机程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序。
恶性心律失常的诊治特点及临床处理
患者的情况往往很急，我们没有时间详细了解病史并做相应检查。即便情况允许，能够得到的病史资料也常常十分有限。作为急诊的接诊医生，没有更多的时间去请示或等待会诊，一切要根据血流动力学状态行事，判定与救治紧密结合。
室颤/无脉搏室速：（1）抗心律失常药首选胺碘酮；（2）利多卡因也可以用（未确定类）；（3）若为扭转型室速，考虑使用镁剂。
血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速：（1）若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米、腺苷；（2）有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律；（3）也可用抗心律失常药：建议用胺碘酮，不推荐常规用利多卡因。
长QT引起扭转型室速：（1）停用一切可引起QT延长的药物；（2）静脉补镁：若已经造成心脏骤停，1-2g硫酸镁用5%GS10ml稀释后快速静注；以后2g/-ml液体静注，以后可持续静滴；（3）静脉补钾：最好补到血钾水平4.5-5.0mmol/l；（4）心动过缓者可用临时起搏器：起搏频率超过90次/分；（5）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；（6）胺碘酮等药物属于禁忌。
不伴QT延长的多形性室速：（1）病因治疗；（2）缺血者可使用β受体阻滞剂，利多卡因；（3）其他情况可用胺碘酮、利多卡因等；（4）血流动力学不稳定者及时考虑电复律。
总之，对于恶性心律失常患者的急诊处理，血液动力学状态是决定处理策略的重要因素；原发疾病和诱因的处理是根本；要积极使用电复律；正确应用抗心律失常药物。
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