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恶性心律失常是指造成血流动力学的不稳定而危及生命的心律失常。在第25届长城国际心脏病学会议上，医院朱俊教授结合病例讲解了常见心血管“雷区”——恶性心律失常的临床特点和处理方法。
医院朱俊教授
一、何为恶性心律失常？
恶性心律失常是指心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命。大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有诱因，例如内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因等。恶性心律失常主要是快速性室性心律失常。
二、恶性心律失常的雷区
朱俊教授指出，临床上我们要三个问题：（1）有没有地雷：如何判断哪些患者是否会发生恶心心律失常？（2）要爆炸吗：如何看待已经发生的心律失常？（3）爆炸了怎么办？
1、有没有地雷：如何判断哪些患者是否会发生恶心心律失常？
恶性心律失常的发生与基础心脏病的严重程度有关，与急性情况的严重程度有关，与既往有无恶性心律失常病史有关。此外，还有医源性恶性心律失常。
器质性心脏病是恶性心律失常的雷阵。任何器质性心脏病都有可能发生恶性心律失常。心肌缺血和心功能不全是两个主要雷阵。因此，我们遇到急诊患者首先应回答下面的问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素（电解质紊乱、低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素-致心律失常药物、致长QT的因素？）？
心律失常本身是雷阵吗？如果一个患者发生了非持续性室性心律失常，例如：室性早搏是否为恶性心律失常的征兆？非持续性时速呢？朱俊教授指出，多数情况下这并不预示恶性心律失常的发生，更多的还是看患者基础心脏病情况；少数有预测意义，例如：有明确的证据显示可以诱发持续单形或多形室速的早搏，合并遗传性疾病如长QT综合征。
2、要爆炸吗：如何看待已经发生的心律失常？
对于这一问题，我们首先要看这种心律失常是否造成了血流动力学障碍。例如：是否存在意识不清？有无低血压、休克？是否有心肌缺血症状？是否发生了急性心衰？
如果有血流动力学障碍的话，说明这个雷已经爆炸了。这是要求我们尽快地判断病情并给与治疗措施。抢救措施要快，对于快速心律失常多采用电复律。
如果没有血流动力学障碍或者有轻度血流动力学障碍，说明雷还没有爆炸。这时我们有较充分的时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法；处理的余地较大，可选措施多；要注意观察，必要时终止其发作以防病情恶化。
对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速，在急诊情况下的诊断步骤为：（1）病史：能否提供既往发作的情况，是否与此次相同，当时是如何考虑诊断的？（2）12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据；（3）不要求作出十分精确的诊断：如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可。宽QRS心动过速无论机制为哪一种，处理原则在指南中是相同的。在病史和体检方面，既往心肌梗死时非常重要的考量因素。心肌梗死在前，宽QRS心动过速在后，几乎均为室速。左室射血分数凡重度下降者，发生室速的可能性增加。
室房分离
室速：食管导联示室房分离
多形性室速是更可能爆炸的雷。多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。对于血流动力学不稳定者应该按照室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长：伴QT延长者为尖端扭转型室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速；二者的鉴别非常重要，直接影响急诊处理。
多形性室速
伴QT延长的多形性室速
TdP持续发作
发生获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药、遗传易感性（既可能是遗传学长QT[少数]，也可能是功能性的基因多态性所致）。如果患者存在≥3种因素即为高危。
哪些疾病可以造成QT间期延长呢？首先是心脏病，包括心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心衰等；另外，其他疾病也可以造成QT间期延长，包括：（1）颅内高压：脑卒中、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤；（2）可卡因或有机磷化合物中毒；（3）酗酒；（4）甲状腺功能低下；（5）液体蛋白饮食；（6）感染性疾病和肿瘤，等。
多形性室速的特点：（1）一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；（2）一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等；（3）没有QT延长，没有间歇依赖现象特征；（4）患者多存在窦速；（5）往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等；均有特殊的病史或心电图表现，可以发现雷区而进行预防。
3、爆炸了怎么办？
对于尚未爆炸的雷应采取及早分析、预防措施：识别高危患者，进行监测；治疗原发疾病，纠正诱因；对于已经爆炸的雷应及时救治、减少并发症。
应处理好基础疾病和诱因与心律失常的关系。凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理；急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等；要根据心律失常的危机程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序。
三、恶性心律失常的诊治特点及临床处理
患者的情况往往很急，我们没有时间详细了解病史并做相应检查。即便情况允许，能够得到的病史资料也常常十分有限。作为急诊的接诊医生，没有更多的时间去请示或等待会诊，一切要根据血流动力学状态行事，判定与救治紧密结合。
室颤/无脉搏室速：（1）抗心律失常药首选胺碘酮；（2）利多卡因也可以用（未确定类）；（3）若为扭转型室速，考虑使用镁剂。
血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速：（1）若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米、腺苷；（2）有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律；（3）也可用抗心律失常药：建议用胺碘酮，不推荐常规用利多卡因。
长QT引起扭转型室速：（1）停用一切可引起QT延长的药物；（2）静脉补镁：若已经造成心脏骤停，1-2g硫酸镁用5%GS10ml稀释后快速静注；以后2g/-ml液体静注，以后可持续静滴；（3）静脉补钾：最好补到血钾水平4.5-5.0mmol/l；（4）心动过缓者可用临时起搏器：起搏频率超过90次/分；（5）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；（6）胺碘酮等药物属于禁忌。
不伴QT延长的多形性室速：（1）病因治疗；（2）缺血者可使用β受体阻滞剂，利多卡因；（3）其他情况可用胺碘酮、利多卡因等；（4）血流动力学不稳定者及时考虑电复律。
总之，对于恶性心律失常患者的急诊处理，血液动力学状态是决定处理策略的重要因素；原发疾病和诱因的处理是根本；要积极使用电复律；正确应用抗心律失常药物。
来源：医脉通
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