一例风湿性心脏病患者，发热迟迟不退,影像及实验室检查无明确诊断依据，前后应用近十种抗生素仍无法击溃“顽固”的发热。看似棘手的病例,如何走出困惑？本期病例讨论将要探究的是——
病例摘要
男性，主因“活动后心慌30年，加重伴胸闷、气短半年，发热15天”入院。
检查
面色红润,精神、食欲均可,无明显全身中毒症状。体温37.2°C,血压/60mmHg,心率80次/分,呼吸22次/分。高枕卧位。双肺呼吸音清。心律不齐,心界向左下扩大。心尖部闻及3/6级收缩期吹风样及局限性舒张期隆隆样杂音,剑突下闻及3/6级收缩期吹风样杂音。肝下缘位于肋下4cm。肝颈静脉回流征阳性。双下肢不肿。
白细胞(WBC):10.72×/L,中性粒细胞百分比:76.3％。血沉(ESR):47mm/h。多次查血培养,结果为阴性。胸水未见结核杆菌,结核菌素试验阴性,胸片及胸部CT未发现结核。
床旁X线胸片如图所示。超声心动图结果:左房内径85mm,左室舒张期末内径64mm,左室射血分数(LVEF)71％。
诊断
风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄合并关闭不全
主动脉瓣关闭不全
三尖瓣关闭不全
心脏扩大
心律失常-心房颤动
心功能Ⅳ级
肺部感染
治疗经过
改善心功能及对症治疗。先后给予氨苄西林钠舒巴坦钠、头孢他啶、亚胺培南西司他丁钠、氟康唑、甲硝唑、头孢呋辛、哌拉西林钠他唑巴坦钠、盐酸万古霉素和硫酸阿米卡星静脉滴注,体温波动在37.1°C~39.1°C,迟迟不退。
本例患者有基础瓣膜病,呼吸道感染史,发热1个月,WBC、ESR均升高,高度怀疑亚急性感染性心内膜炎(SBE)。但多种抗生素治疗无效,且SBE表现不典型,影像和实验室证据不足。因此,应考虑其他引起发热的疾病,如结核感染。经试验性抗结核治疗2个月后,体温降至正常。服用抗结核药1年,随访至今,未再出现发热。
授业解惑
本病例突破关键点在于SBE与结核的鉴别。
通常SBE为细菌感染,毒力相对强,故全身中毒症状重,患者多表现为极度虚弱、面色苍白、食欲不振、消瘦,且多有进行性贫血,脾肿大,以及皮肤黏膜出血点。
结核杆菌感染,毒力相对弱,特别是轻度结核菌感染,结核菌素试验阴性,结核感染灶又不明确者,虽有长期发热,在病情恶化进展时,尤其合并肺部其他细菌感染时,可发生高热,但全身中毒症状轻微,精神状态好、面色红润、食欲不减。
TakeHomeMessage
对于风心病患者，长期发热疑为SBE时，若抗生素治疗无效，特别是全身中毒症状轻微，面色红润，食欲不减者，应考虑合并了结核感染的可能，可试行抗痨治疗。
大医生简介
邱洪教授医院心内科。医学博士，副主任医师。从事冠心病介入治疗及新型药物洗脱支架的研究等工作。
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