作者：广东省医学会医事法学分会宋儒亮李立程东海年亚王焱何晓青甘昱晓刘芳宋立志
本期编委：程东海年亚
前情回顾点击查看案例患者甲因风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄并中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、主动脉中度关闭不全、快速型心房颤动（房颤）、心功能Ⅱ级等，行二尖瓣置换术+主动脉瓣置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术。术后出现心率减慢、心跳骤停，经抢救无效死亡。本案经一审、二审，最终二审法院院认为患者术后不良预后是其病情转归所致，本案缺乏充分证据证实医方的诊疗行为存在过错，不应当承担医疗损害责任。对此案件及审判结果，医方、律师、法官又给出了怎样的建议呢？
医生意见
王焱（广东医科大学第二临床学院教授、医院心内科主任医师）：本案患者术前诊断明确，病情较重，无明显手术禁忌证，具有手术适应证。医方在完善检查，评估风险，取得患方知情同意的情况下行手术治疗没有违反诊疗规范、医疗常规。患者术后出现心律失常、出血、DIC、多器官功能衰竭，属手术并发症。患者自身病情较重，所承受的手术风险高，技术要求复杂、难度大，最终不治是其病情转归所致。当然，本案也提醒同道们，今后工作更要留意诸如药品说明书适应证、病历记录、说明告知等方面工作，在救治患者同时也要让患者理解、信任医师，实现治病与服务双满意。
何晓青（广州医院心内科副主任医师）：该患者诊断比较明确，具有手术适应证，无明显禁忌证。术前已向患者家属告知并签署《麻醉知情同意书》和《手术知情同意书》，手术治疗没有违反诊疗规范常规。术后无使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠的禁忌证。术后出现室颤、心功能不全、出血等均为该手术的术后并发症。死亡是自身疾病的转归所致。
律师意见
李立（广东广信君达律师事务所高级合伙人、律师）：鉴定意见，既含医学观点主张，也包括法律意见建议，具有显著的医学和法学特征。对法官，尤其是非学医出身的法官而言，即便面对众多的医疗诉讼证据，但“鉴定意见”往往仍是其最看重、也最中意选择予以适用的证据。裁判结果上，也就难免存在“以鉴代判”之表象或者倾向。
甘昱晓（广东金鹏律师事务所律师）、刘芳（广东诺臣律师事务所律师）：本案主要涉及对医疗过错鉴定意见的审查与采信问题。医疗纠纷案件诉讼中，鉴定意见非常重要。法院审查主要集中在对鉴定意见审查包括鉴定机构和鉴定人的资质、委托鉴定程序的合法性、鉴定检材、认定事实是否客观、采用医学文献是否合理等方面。
裁判文书中最终是否采信或部分采信鉴定意见，乃法官自由裁量权使然，并非一定就是社会常言的“以鉴代判”。
法官意见
年亚（广州市中级人民法院法官）：人民法院对医疗纠纷案件的审理，常常遭受以鉴代审的批评。如果医疗损害鉴定意见分析有据，论证充分，采纳鉴定意见认定过失与责任也没有什么特别的不妥。但现实总是骨感：能够满足医疗纠纷案件审判的鉴定意见并不算多。在鉴定人出庭、专家辅助人出庭制度落地的情况下，人民法院对鉴定意见实质审查的能力也增强了，越来越多的鉴定意见被认定为“明显不能成立”。即使是被法院采纳的鉴定意见，也往往存在说理过于简单，对病历资料的掌握、分析不足以及欠缺有关诊疗规范、医疗常规的引用说明的缺陷。
即使医患争议的医疗行为在专业上非常简单，鉴定意见也应对争议的医疗行为加以分析论证而非仅仅满足于给出结论。说到底，医患双方和人民法院所要的并不仅仅是一个判断，更需要一个论证的过程。这正是民诉法修订将“鉴定结论”改为“鉴定意见”的原因。鉴定人是“技术法官”。鉴定意见的客观权威并非是因其来自专家之手，而是因为专家能够结合病历资料记载的诊疗活动，拿出有效的或者权威的诊疗规范和医疗常规进行分析论证。这样的分析论证，也应该是一个三段论的结构。
调研发现，鉴定机构一般把医疗损害鉴定作为疑难复杂的鉴定事项受理，较其他一般鉴定事项花费了更多的人力、物力和时间。相应的，申请人缴纳的鉴定费也高出许多。那么，医患双方及人民法院都有权期待一份说理充分、分析有据的鉴定意见。作为本身就有公益属性的鉴定机构，也应有此责任感和使命感，妥当地评判临床医疗行为。
即使现在的医疗纠纷审判实践几乎已经排除了由医学会组织的医疗事故技术鉴定，鉴定机构仍然难逃患方对其中立性的质疑。时下的医疗损害鉴定意见要么被医方批评为不专业，要么被患方批评为偏袒医方。如果有所反思，也许会发现将医疗事故技术鉴定完全排除在医疗损害鉴定之外或许是个错误。
下期预告这个案例对我们有哪些启示？下期我们将邀请宋儒亮主任针对本案发表观点。
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