近期，门诊有许多患者因为焦虑、失眠前来就诊，那么究竟赵大夫开了什么药方来调理呢？今天就与大家分享一则门诊失眠合并焦虑的病例~
郑某，女，66岁，年11月3日首诊：
既往：焦虑抑郁10年余，于外院诊断为“抑郁症”平素规律服用文法拉辛mg1粒，6月来症状加重，上周调整文法拉辛为3粒。
刻下症见：心神不安，郁闷，怕惊，爱着急，委屈易哭，心悸，气短，易出汗，夜间明显，烘热后汗出；口干，平素易上火。纳呆，入睡困难，睡后易醒，醒后不能入睡，多梦，便秘，需药物辅助通便，每两日一行。24小时动态心电图示：偶发早搏。平日测心率90-次/分。舌暗红苔白腻，脉沉滑。
方：
柴胡25g黄芩15g半夏20g生薏苡仁45g
丹参30g首乌藤20g生龙骨30g生牡蛎30g
白术20g泽泻20g陈皮30g夏枯草20g
茯苓30g桂枝30g酒大黄10g茯神20g
5剂，冲服，日一剂，早晚分服。
-11-08二诊：口干缓解；仍有入睡困难、梦多，晨起时颈部以上、双上肢、前胸汗出，无明显诱因出现胸闷气短，易因情绪诱发心悸，自测心率98次/分，伴眩晕、头项发紧。大便粘，偶有糖稀。舌暗红苔白腻，脉沉滑。
一诊方去大黄，改柴胡为15g，加当归20g，川芎20g，合欢皮30g，太子参30g。7剂，冲服，日一剂，早晚分服。
-11-15三诊：睡眠有好转，但仍有入睡难，需服佐匹克隆半片，服药后可以入睡，前胸仍汗出较多，其余部位汗出减少，胸闷气短减轻，偶有口干，乏力，四肢沉，晨起重，晚间缓解。服药后大便2-3日一行，食欲一般，腹胀，嗳气、排气后未觉舒适。舌暗红苔白腻，脉沉滑。
方：一诊方加生石膏30g，太子参30g，合欢皮30g，当归20g，川芎20g，厚朴30g。14剂，冲服，日一剂，早晚分服。
-11-22四诊：自诉诸症好转，但仍有眠差，入睡难，但睡眠时间延长，睡后不易醒，仍有心神不宁、易紧张。头胀，嗳气多，痰黏，咽部不适，大便难，成形，钠可，小便可。舌暗红，苔白腻，脉弦数。
方：一诊方加生石膏30g，太子参30g，合欢皮30g，旋覆花20g，代赭石20g，厚朴30g。14剂，冲服，日一剂，早晚分服。患者诉诸证好转，要求服此14剂后停药。
按：该患者抑郁症病史，心神不安，焦虑、着急、怕惊，心中悸动不安、气短，长期情绪低落，伴失眠，大便难，需药物辅助通便，查其舌脉，舌暗红，苔白腻，脉沉滑，提示为气机不畅，瘀血内结，肝胆郁滞，生热化火。
气机不畅则水液运化失常，聚而成痰，痰湿中阻则纳呆食少，津不上承，则口干上火；脾胃不和，夜卧难安；肝胆火热，邪热郁蒸，则有半身汗出；痰热互结，上扰心神，则心悸早搏；痰热上扰，神明不安则坐立不宁，情绪焦虑。患者病证表现符合既符合痰饮内阻、胃气不和的半夏秫米汤证，又符合柴胡加龙骨牡蛎汤“邪入少阳，心神逆乱”的基本病机。
故予柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏秫米汤加减。另加夏枯草清肝泻火，与半夏配伍，一收一引，引卫气由阳入阴，加丹参活血安神，加泽泻、白术取泽泻汤之意，燥湿利水。
患者二诊时出现的“四肢沉”“头项发紧”与柴胡龙骨牡蛎汤原文中“一身尽重”恰好对应。又有心悸胸闷之症，故加重活血药物剂量，以当归、川芎辅助丹参活血安神；焦虑郁闷，夜寐难安，佐合欢皮解郁安神，加厚朴对症理气除胀，后合旋覆代赭汤降气化痰，理气和胃。
关于半夏秫米汤，可以参考《[医案分享]千古失眠第一方——半夏秫米汤》了解。下面为大家介绍一下柴胡龙骨牡蛎汤。
柴胡龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》条：
“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
组方：柴胡四两龙骨黄芩生姜(切)铅丹人参桂枝(去皮)茯苓各一两半半夏二合半(洗)大黄二两牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘)
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。
方证：主治往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时谵语，身重难以转侧的小柴胡汤证、桂枝证、茯苓证、大黄证、神志证。
现多用于癫痫、神经官能症、美尼尔氏综合征以及高血压病等见有胸满烦惊为主证者。
柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤加减变化而来。
吴谦：是证也，为刚阳错杂之邪。是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解来尽之表邪；大黄攻巳陷之里热；人参、姜、枣补虚而和胃；茯苓、半夏利水而降逆；龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也（《医宗金鉴》）。
小柴胡汤斡旋少阳，疏利胆腑，扶正祛邪，加桂枝，使内陷之邪从外而解并降冲逆；合黄芩和解里外；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂，因铅丹有毒，临证中多以珍珠母、代赭石、磁石替用，尚有异曲同工之妙；大黄泻里热，下瘀血，和胃气；茯苓淡渗利水，宁心安神；诸药合用，寒温并举，攻补兼施，共成和解清热，镇惊安神之功。
完
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