临床实践技能资料试读——病例分析
一、呼吸系统疾病
1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)
(1)诊断公式
慢性阻塞性肺疾病(COPD)=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。
FEV1/FVC为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比)。
慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大(P2A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肋水肿)。
(2)COPD病程分期分为急性加重期和稳定期。
①急性加重期是指在疾病过程中，短期内咳嗽咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。
②稳定期是指患者咳嗽咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
(3)稳定期病情严重程度评估多主张对稳定期慢阻肺采用综合指标体系进行病情严重程度评估。
①症状评估可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)进行评估。
mMRC分级
呼吸困难症状
0级
剧烈活动时出现呼吸困难
1级
平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级
由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级
平地行走m左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级
因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难
②肺功能评估慢阻肺患者吸人支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70，可根据其FEV1下降程度，进行气流受限的严重程度分级。
肺功能分级
患者肺功能FEV1占预计值的百分比(FEV1％pred)
GOLDl级：轻度
FEVl％pred≥80％
GOLD2级：中度
50％≤FEV1％pred＜80％
GOLD3级：重度
30％≤FEV1％pred＜50％
GOLD4级：极重度
FEV1％pred＜30％
注意:①COPD=慢性支气管炎+肺气肿(不包括支气管哮喘)，故诊断COPD后，就不要再写慢支、肺气肿了。
②根据公式很容易诊断COPD，但应注意是否合并慢性肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭，不要遗漏副诊断。
③有时需写出COPD的分级、分期。
男性，72岁。反复咳嗽、咳疾20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛疾药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病和糖尿病病史，否认传染病接触史。吸烟25年，20/支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BPl36/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病房，浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析(氧流量2L/min)：pH7.34，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-27.5mmol/L。
心电图：窦性心律，电轴右偏。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重(仅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分)(1分)。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭(仅答“呼吸衰竭”得1分，答“I型呼吸衰竭”不得分)(2分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期：
①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史(0.5分)。
②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效(1分)。
③查体：肺气肿体征(桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱)，双肺散在哮呜音及湿性啰音(1分)。
④肺功能检查：阻塞性通气功能障碍(1分)。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭：
①慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困难(0.5分)；
②动脉血气分析：低氧血症(PaO2/FiO2＜)，PaCOmmHg(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①支气管哮喘(1分)；②支气管扩张(1分)；③肺结核(1分)。
4.进一步检查(5分)
①血常规，血电解质，血糖，肝肾功能(1分)。
②痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)(1分)。
③胸部X线片检查或胸部CT(1分)。
④超声心动图(0.5分)。
⑤病情平稳后复查肺功能(1.5分)
5.治疗原则(5分)
①持续低流量吸氧，止咳、祛痰(1分)；②广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)。
③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗(1.5分)。
④必要时机械通气(0.5分)；⑤健康教育(0.5分)。
男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。
患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEVl改善率6％(m1)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.3℃。P次/分，R23次/分，BPl35/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl35/L，WBC8.5×/L，N0.72，P1t×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)慢性阻塞性肺疾病(2分)；(2)左侧自发性气胸(2分)(仅答“自发性气胸”得1.5分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)
(1)慢性阻塞性肺疾病：
①老年男性，长期大量吸烟史(1分)。
②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短(1分)。
③肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性(1.5分)。
④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱(0.5分)。
(2)左侧自发性气胸：
①突发呼吸困难加重，伴左胸不适(1分)；②口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低(1分)。
3.鉴别诊断(4分)
①支气管哮喘(1分)；②支气管扩张(1分)；③肺栓塞(1分)；④肺大疤(1分)。
4.进一步检查(3分)
①胸部高分辨CT检查(答“胸部X线片”得0.5分)(1分)；②动脉血气分析检查(1分)。
③心电图，超声心动图检查(1分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、鼻导管吸氧(1.5分)；②胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流(2分)。
③应用支气管舒张剂(1分)；④戒烟，健康教育(0.5分)。
患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。
30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。
查体：T37.5℃℃，P次/分，R24次/分，BP/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。
特检：肺功能：FEV1/FVC为50％，FEV1占预计值40％。血常规：WBC5.6×/L，N94％。尿常规(-)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心脏病；(3)心力衰竭。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：
①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史(0.5分)。
②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰(0.5分)。
③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音(0.5分)。
④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能(FEVl/FVC50％，FEVl占预计值40%)(1分)。
(2)肺源性心脏病：
①老年男性，咳痰喘30年(0.5分)。
②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿(1分)。
(3)心力衰竭：
①劳累后发憋、心悸、呼吸困难(0.5分)。
②1周前感冒后发热，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效(0.5分)。
3.鉴别诊断(3分)
①支气管扩张(1分)；②支气管哮喘(1分)；③肺结核(0.5分)；④肺癌(0.5分)。
4.进一步检查(5分)
①胸片(2分)；②血气分析(1分)；③痰涂片及细菌培养+药敏试验(2分)。
5.治疗原则(5分)
①持续低流量给氧：氧流量1～2L/min，保持氧分压60mmHg或氧饱和度90％(2分)。
②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素(1分)。
③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和(或)β2受体激动剂(1分)。
④可短期静脉滴注糖皮质激素(1分)。
2.支气管哮喘
(1)诊断公式
支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史。
哮喘可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解，为其特点。
(2)分期支气管哮喘可分为急性发作期和非急性发作期。
注意:①反复发作性哮喘或咳嗽，发作时满肺哮鸣音是支气管哮喘的特点，多有过敏史及家族史。
②应注意鉴别支气管哮喘和心源性哮喘，后者多有高血压、冠心病、风心病病史。
③确诊支气管哮喘首选支气管舒张试验，但应注意重症病人因不能配合，不宜做此试验。
(3)哮喘急性发作的病情严重度分级依据临床表现进行分级。
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼梯时
稍事活动
休息时
—
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
—
讲话方式
连续成句
讲话常有中断
只能发单字表达
不能讲话
精神状态
可有焦虑
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡、意识模糊
呼吸频率
轻度增加
增加
常30次/分
—
三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾呼吸
哮鸣音
散在哮鸣音
响亮、弥漫的哮鸣音
响亮、弥漫的哮鸣音
哮鸣音减弱，甚至消失
脉律
无奇脉
可有奇脉
有奇脉
脉律不规则
脉率
＜次/分
～次/分
次/分
脉率变慢
PaO2
正常
60～80mmHg
＜60mmHg
严重低氧血症
PaCO2
＜45mmHg
≤45mmHg
45mmHg
高CO2血症
SaO2
95％
91％～95％
≤90％
严重降低
pH
正常
正常
可降低
降低
女性，23岁。反复咳嗽1年，胸闷、气短1天。
患者1年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症状持续1周后自行缓解。此后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有关，可自行或经治疗(具体不详)后缓解。1天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认传染病接触史。无烟酒嗜好，未婚未育，月经正常。母亲有“慢性荨麻疹病史”。
查体：T37℃。P次/分，R24次/分，BP/80mmHg。轻度喘息貌，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×l0l2/L，分类正常，Plt×/L。动脉血气分析(未吸氧)：pH7.43，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-22mml/L，SaO％。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
支气管哮喘急性发作期(仅答出“支气管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
①青年女性，慢性病程，反复发作性咳嗽、有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有症状可自行或经治疗后缓解(1分)。
②胸闷、气短1天，症状持续不缓解(1分)。
③轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮呜音(1.5分)。
④过敏性家族史(母亲患“慢性荨麻疹”)(0.5分)。
⑤动脉血气分析示低氧血症，PaCO2，降低(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①慢性支气管炎(1分)；②左心衰竭(1分)；③变态反应性肺浸润(1分)
4.进一步检查(5分)
①胸部X线片(1.5分)；②肺功能检查(1.5分)。
③血清特异性lgE，皮肤过敏原试验(病情控制后)(1分)。
④心电图检查，必要是超声心动图检查(1分)。
5.治疗原则(6分)
①休息，吸氧，避免接触变应原(1分)。
②吸入β2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂(1.5分)。
③口服或吸入糖皮质激素(1.5分)。
④必要时机械通气治疗(1分)。
⑤哮喘健康教育与管理(1分)。
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3～4周，使用。入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P95次/分，R25/分，BP/80mmHSo神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮呜音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.88，Plt×/L。
胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)支气管哮喘(3分)；(2)右下肺炎(仅答“肺炎”得0.5分)(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)支气管哮喘：
①中年女性，慢性病程(0.5分)。
②反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效(1分)。
③过敏性鼻炎病史(0.5分)。
④双肺可闻及哮鸣音(0.5分)。
⑤支气管舒张试验阳性(1分)。
(2)右下肺炎：
①发热伴咳嗽、咳黄痰(0.5分)。
②中性粒细胞比例增高(0.5分)。
③胸部X线片示右下肺斑片状阴影(0.5分)。
3.鉴别诊断(3分)
①慢性阻塞性肺疾病(1.5分)；②心力衰竭(1分)；③变态反应性肺浸润(0.5分)。
4.进一步检查(5分)①动脉血气分析(1分)。
②外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE(1分)。
③痰病原学检查(细菌培养+药敏试验)(0.5分)。
④血生化(肝肾功能、血糖、电解质)(0.5分)。
⑤症状控制后复查肺功能(1分)。
⑥症状控制后行皮肤过敏原试验(1分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、吸氧、止咳、祛痰(0.5分)；②口服或静脉点滴糖皮质激素(1.5分)。
③联合使用支气管舒张剂(1.5分)；④抗感染治疗(1分)。
⑤必要时机械通气治疗(0.5分)。
3.支气管扩张(助理不考)
(1)诊断公式
支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。
干性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。
急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热。
(2)鉴别诊断不要将支气管扩张误诊为急性肺脓肿(大纲不要求掌握肺脓肿)、肺炎(有咳嗽咳痰，但无大量脓痰)。
男性，54岁。反复咳嗽、咳痰10年，气短2年。再发伴发热6天。
患者10年前始出现阵发性咳嗽、咳黄白色黏痰，偶痰中带血丝。经减少吸烟量及对症治疗后症状减轻。此后上述症状于受凉、劳累后反复发作，体位变换时咳痰较多。医院行胸部X线片检查示“肺纹理增粗、紊乱”。2年前逐渐出现活动后气短。6天前受凉后再发咳嗽、咳黄色脓痰。量约～m1/d，伴明显气短，发热，体温38.6℃，无咯血、胸痛，自服“阿莫仙”无明显效果。发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近2个月体重下降约2kg。吸烟26年，30支/日，偶有饮酒。否认传染病接触史，无遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P80次/分，R22次/分，B1l28/86mmHg。体形消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。胸廓略呈桶状，双侧肋间隙增宽，触觉语颤稍弱，呼吸音减弱，双下肺可闻及中量中细湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。可见杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl38g/L，RBC4.5×/L，WBCll.9×/L，N0.88，Plt×/L。血糖、电解质及肝、肾功能正常。
胸部CT：双下肺多发大小不等薄壁囊腔，周围可见斑片状渗出性病变，边缘不清，肺门及纵膈未见异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)双侧支气管扩张(3分)(仅答“支气管扩张”得2分)。
(2)双下肺肺炎(1分)(仅答“肺炎”得0.5分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)双侧支气管扩张：
①中年男性，慢性起病，病程长(0.5分)。
②长期反复咳嗽、咳黄白色黏痰、间断痰中带血，咳痰与体位变换有关，量多(1分)。
③双下肺中量中细湿啰音，杵状指(1分)。
④胸部CT示双下肺多发薄壁囊腔(1分)。
(2)双下肺肺炎：
①发热、咳黄色脓痰(0.5分)；②血白细胞总数及中性粒细胞比例增高(0.5分)。
③胸部CT示双下肺渗出性病变(0.5分)。
3.鉴别诊断(4分)
①慢性阻塞性肺疾病(1.5分)；②肺结核(1分)；③支气管肺癌(1分)；④先天性肺囊肿(0.5分)。
4.进一步检查(5分)
①痰培养+药敏试验，痰细胞学检查(1分)；②痰涂片抗酸染色、PPD试验(1分)。
③动脉血气分析检查(1分)；④肺功能测定(病情稳定后)(1.5分)；⑤必要时支气管镜检查(0.5分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持(1分)；②广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)。
③支气管舒张剂(1分)；④戒烟、健康教育(0.5分)。
男性，32岁。间断咳嗽、咳痰，痰中带血1年，咯血2小时。
患者1年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰，伴痰中带血，约5～10ml/d。无发热、胸闷、胸痛。数天后痰自行消失。后上述症状曾间断出现3次，均自行好转。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黄脓痰，量约20～30ml/d，伴痰中带血。口服“抗生素”(具体不详)后病情无明显改善。2小时前用力大便后咯整口鲜血约ml，伴心悸、头晕、急诊入院。本次发病以来精神、饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化。幼年时曾患“麻疹肺炎”。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.7℃，P94次/分，R24次/分，BPl06/76mmHg。消瘦，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双下肺可闻及少许细湿啰音。心界无扩大，心率94抄分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl23gg/L，RBC4.11×/L，WBC12.3×/L，N0.85，杆状核0.08，P1t×/L。
胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双下肺多发斑片状影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
(1)支气管扩张(2分)；(2)双下肺肺炎(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)支气管扩张：
①青年男性，反复咳嗽、咳脓性痰，伴痰中带血，本次大咯血(1分)。
②“麻疹肺炎”病史(0.5分)。
③查体：双下肺细湿啰音(0.5分)。
④胸部X线片：左下肺囊状透亮区，其内见液平(1分)。
(2)双下肺肺炎：
①发热，咳嗽、咳脓痰(0.5分)。
②查体：双下肺细湿啰音(0.5分)。
③血白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高，可见核左移(0.5分)。
④胸片：双下肺斑片状影(0.5分)。
3.鉴别诊断(4分)
①慢性阻塞性肺疾病(1.5分)；②肺结核(1.5分)；③先天性肺囊肿(0.5分)；④支气管肺癌(0.5分)。
4.进一步检查(5分)
①肝、肾功能，血型，肿瘤标志物(1分)；②痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)(1.5分)。
③胸部高分辨率CT检查(1.5分)；④必要时支气管镜检查(1分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、吸氧、营养支持、必要时输血(1分)；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物(1.5分)。
③体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药(1.5分)；④垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗(0.5分)。
⑤必要时手术或支气管动脉栓塞(0.5分)。
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