导读
上次我们讲了腹腔镜下右半肝切除术的手术入路及适应症，今天延续上次的内容，阐述该手术的手术方法及细节分析！
三、手术方法及步骤
(1)患者体位及戳卡布局：患者取仰卧位，右侧肝后区垫高30°，右臂悬吊，全麻，采用五孔法操作。于脐右2cm作切口，建立气腹，置入10mm戳卡，内置入30°腹腔镜，剑突下2cm、腹正中线脐上5cm以及右侧锁骨中线肋缘下6cm分别切口置入12mm一次性戳卡，右侧腋前线肋缘下2cm切口置入5mm一次性戳卡。
采用双主刀操作方式，患者右侧的术者左手持分离钳或者百克钳夹持分离肝脏以助显露，右手持超声刀或者CUSA离断肝脏实质。患者左侧的术者手持超声刀、双极电凝或者吸引器等进行操作，见图。
(2)离断韧带：腹腔镜探查判断无远处转移可行手术治疗后，离断肝周韧带，顺序一般是肝圆韧带、镰状韧带、右侧三角韧带、右侧冠状韧带、肝肾韧带。
(3)常规切除胆囊，解剖第一肝门：笔者主张鞘内解剖。从胆总管右侧开始解剖肝十二指肠韧带的Glisson鞘，逐步打开腹膜后，沿胆总管后方间隙辨认门静脉。
此两者之间有一疏松间隙，从侧方分离这个间隙，切除或者分离门静脉右侧旁的淋巴结，向头侧寻找门静脉右支的主干。门静脉的分离要显露一部分主干并悬吊，有助于对门静脉左右支分叉部的判断，以及后续离断肝实质过程中持续性的门静脉主干阻断。
注意打开门静脉和胆管后间隙后，要紧贴门静脉分离。门静脉右支的解剖一般是由左侧主刀右手持大直角钳从剑突下戳卡孔进入，经门静脉左右支分叉部头侧进入，从门静脉右支背侧掏出，后以丝线悬吊，近端上血管夹夹闭，保留远端暂不切断。
分离过程中，打开门静脉侧面和背侧浆膜后，要注意可能有通往尾状叶和方叶的分支，分离过程中要小心避免撕裂导致出血。充分显露这些分支后，对于门静脉右支发往尾叶的分支一般暂不处理(活体肝移植供肝切取时可能需要处理)。如果要处理可以采用5-0的血管缝线缝扎近端，远端电脑反馈控制双极电刀(ligasure)或者超声刀切断。
右肝动脉一般位于右侧胆管和门静脉之间，将胆管门脉间隙分离，待门静脉充分游离后，向前方寻找一般不难。右肝动脉游离后，近端上血管夹夹闭，远端以超声刀或者Ligasure直接切断。远端之所以不上血管夹，是为了避免切割闭合器离断右侧肝蒂的过程中血管夹的影响从而导致爆钉。
(4)标记肝缺血线，确定断肝平面：以电凝钩在肝脏表面标记缺血线，根据肝脏表面的缺血线以及腹腔镜超声判断的肝中静脉在肝表面投影确定经缺血线断肝后平面的角度，或选择适当偏离缺血线右侧断肝，以保证肝中静脉得到保留。
(5)肝短静脉的处理：肝短静脉的处理遵循由足侧至头侧的原则，遇到肝短血管，先是以直角钳掏过，然后吊线打结，腔静脉侧以hemo-lock夹夹闭，肝脏侧可以用heme-lock夹或者钛夹夹闭后剪断，也可以Ligasure直接离断。较粗大的肝短血管也可以切割闭合器离断。处理完肝短静脉后，离断右侧腔静脉韧带。
(6)双主刀＋CUSA离断肝实质：右侧的术者右手使用超声刀，沿肝表面劈开肝脏实质，然后右手换用CUSA，左手以分离钳加持牵拉肝脏。左侧的术者左手使用超声刀，右手夹持百克钳(双极电凝)或者低温射频双极止血系统(AQM)，逐步由浅及深离断肝脏实质。
CUSA不仅可以震碎肝细胞留下管道结构，还发挥了一部分吸引器的功能，遇到管道结构，左侧的术者双手均可替换持夹钳以hemo-lock夹夹闭。注意有时候大的管道需要以直角钳或者金手指从背侧掏过完全显露。随着肝脏离断的深入，一般会遇到肝中静脉的Ⅴ段支及Ⅷ段支，要注意保护，避免撕裂或者超声刀误断造成大出血。
肝脏实质的离断需要到达第一肝门胆管周围的肝门板结构，此时再从下腔静脉前方的尾状叶中央劈开肝脏实质。此过程要紧贴右侧肝蒂的背侧，从足侧至头侧。
(7)离断右侧第一肝门：以切割闭合器离断右侧第一肝门。这个步骤一定注意以门静脉右支上的夹子或者结扎线为标记，避免过于靠近左侧离断，导致术后左侧胆管的狭窄。
(8)离断肝右静脉：离断右侧第一肝门的管道结构后，再向头侧离断剩余肝脏实质，很快即可达到肝右静脉。如果肝后已经预置了悬吊带，可以直接把悬吊带向前牵拉方便离断，可直达肝右静脉。处理肝右静脉之前，最好是将其悬吊起来。如果游离充分，不悬吊也没有问题。
肝右静脉的游离建议紧贴下腔静脉操作，可以使用金手指以及一些特殊类型的血管钳以提高效率，也可使用导尿管插过。充分游离肝右静脉后，使用切割闭合器离断肝右静脉。
(9)切除后的标本需装入大小合适的标本袋里取出：取标本时一般是根据标本的大小，把正中线的戳卡孔纵行连接起来切开。可根据两个戳卡孔之间不同的距离适当延长，一般在两个戳卡之间即可，也可考虑在耻骨联合上另做横切口取出标本。
(10)肝断面的处理、残肝的固定以及引流管的放置：以关腹线连续缝合取标本的切口，保留原戳卡孔间断缝合置线不结扎，再次置入戳卡及手术器械，检查肝断面有无出血及漏胆，必要时以4-0普瑞灵线缝合。反复冲洗腹腔，确认无误后，肝断面可放置止血材料。将镰状韧带残端重新缝合固定残肝，最后肝断面及文氏孔分别放置引流，术毕。
四、手术细节的总结和分析
本团队利用腹腔镜术中超声以及ICG荧光融合影像技术，能够进行术中实时全程影像学引导。术中腹腔镜超声的应用包括：判断肝门部管道结构有无变异；验证肝门部解剖的正确性；肝中静脉在肝表面投影的标记；拟切除线的标记以及断肝平面的调整等几个方面。
本团队采用双主刀＋CUSA的方法优化了肝实质离断方式，充分发挥两位术者同时操作的优势，避免了单主刀操作过程中不同手术器械反复进出腹腔造成的时间浪费，综合了各种能量器械的优势，提高了断肝效率，缩短了手术时间。而且，这种优化方法通过CUSA的合理使用，能够做到肝内管道的雕刻式游离，有效避免了断肝过程中难以控制的出血发生。
本团队采用选择性半肝血流阻断＋间歇性全肝入肝血流阻断的方式进行第一肝门入肝血流控制，同时配合控制性低中心静脉压，使离断肝实质过程中出血明显减少，术野保持清晰。从而保证了剩余肝脏功能，缩短了手术时间，提高了手术安全性。
第二肝门处理是另一关键。本团队建议不常规进行肝外解剖肝右静脉，而宜在离断肝实质后期接近第二肝门时，于肝内解剖肝右静脉并封闭切断。因为肝静脉容易撕裂造成难以控制的大出血，并且撕裂后很可能造成气栓，严重时可致患者死亡。
当然，如果局部组织疏松，层次清楚，也可考虑肝外解剖并悬吊肝右静脉。这对于一些特殊部位的肿瘤进行解剖性切除时血管的保护和断肝平面的判断有一定优势。
术中离断右侧肝蒂及肝右静脉的时候最好利用悬吊带(线)，将管道结构悬吊后再插入切割闭合器，并且一定要看到钉仓的末端及保留侧，避免出血及预保留侧管道的损伤。对于肝胆管结石的患者，切割闭合器处理右侧肝蒂之前，务必通过腹腔镜超声判断离断平面，排除肝内胆管结石，从而避免爆钉的意外发生。
对于肝短血管的处理，可以暂时以小巧的钛夹或者hemo-lock夹夹闭，建议切除标本后以血管缝线缝扎，以增加可靠性。有关肝脏周围韧带的游离，一般右半肝切除不一定完全游离左肝韧带，但是建议至少游离左侧冠状韧带，以利于肝脏的旋转方便显露。
手术入路的选择不可拘泥于某一种方式。对于肿瘤较大、搬动困难，既往曾有介入栓塞或者射频消融手术史的患者，肝脏局部与膈肌或者腹壁的关系往往相对致密，游离肝脏有相当大的困难。笔者认为，此种情况采取前入路断肝或者两种方式相结合，可能更有利于肿瘤的完整切除，避免不必要的肿瘤破裂导致增加种植转移的风险。
来源
中华肝胆外科杂志,,25(2)
作者
卢鹏纪文斌王宏光
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