房室肥大
一、房室肥大概述
定义：心房、心室长期负荷过重，引起心房、心室出现扩大和(或)肥厚称为房室肥大。
二、心房肥大
正常心房除极过程：窦房结发出激动首先使右房除极，最后为左房除极形成P波。P波前1/3代表右房除极，后1/3代表左房除极，P波中间1/3为左右心房的共同除极。
正常P波向量环方向一般与Ⅱ导联平行，P波形态为半圆形。
心电图上Ⅱ、V1导联是观察和区别左右心房电活动的最佳导联。
心房肥大的时候在心电图上主要表现为P波电压、时间、形态的改变。
（一）右心房肥大诊断标准
心电图特征：
P波高尖，振幅三0.25mV，以Ⅱ，Ⅲ，aVF导联最突出，尤其是Ⅱ导联最常见，又称“肺型P波”。
V1导联P波直立或正负双向，正向部分振幅≥0.15mV；或振幅算术和≥0.2mV
P波时间正常，0.12秒
P波电轴右移超过75°
有肺心病、先心病（房缺、法四）、肺动脉高压等病史
右心房肥大的临床意义
临床最常见疾病：慢性肺源性心脏病，因此产生的高尖的P波又称“肺型P波”，需结合临床资料才能诊断
其他病因：房间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压症等
P波电压增高并非右房肥大所特有，心房內传导阻滞、各种原因引起的右心房负荷增加(如肺栓塞)、心房梗死等亦可出现类似心电图表现。
无病史也可出现P波高电压，可见于交感神经兴奋、心率加快、缺氧等情况
（二）左心房肥大诊断标准
心电图特征：
P波增宽，时间≥0.12s，以I、Ⅱ、aVL导联最为明显。P波常呈双峰，峰距0.04s，后峰前峰，在1、V5导联最清楚，又称“二尖瓣型P波”
PV1终末电势(PtfV1)异常：V1导联的P波负向波增宽、增深，其负向P波的振幅乘以时间，绝对值0.04mm·s(即PtfV1-0.04mm·s)
PR段缩短，P波时间与PR段时间之比1.6
风心病（二尖瓣狭窄）、扩张型心肌病、高血压病、慢性左心衰等病史
左心房肥大的临床意义
多见于二尖瓣病变，因此又称”二尖瓣型P波”，需结合临床资料才能诊断
其他病因：扩张型心肌病、主动脉反流和狭窄、高血压性心脏病、慢性缩窄性心包炎等
P波时间延长并非左房肥大所特有，无任何病史且其他检查(如心脏彩超)证实无左房肥大，增宽的P波则表示心房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加(左心室功能不全)、心房梗死等情况
（三）双心房肥大
诊断标准(心电图特征)：
P波高尖，肢导联振幅≥0.25mV，胸导联振幅≥0.2mv
P波增宽，时间≥0.12s
P波常呈双峰，在Ⅰ，V5导联最清楚
V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围(PV1终末电势异常)
双心房肥大的临床意义
见于严重器质性心脏病(如风心病的联合瓣膜病变、左向右分流的先心病并发肺动脉高压等
)心房肥大往往伴有相应的心室肥厚，因此，心电图表现若符合心房肥大标准者，常提示有心室肥厚的可能
二、心室肥厚
心室肥厚的定义：
是由于心室舒张期或(和)收缩期负荷过重所致的器质性心脏病的常见后果，分心腔扩大(舒张期容量负荷过重导致)和心肌肥厚(收缩期压力负荷过重导致)，但目前没有区别扩大和肥厚的指标，且心肌肥厚一定时间后常伴有心室腔的扩大，统称心室肥厚。
心电改变与下列因素有关：
心肌纤维增粗、除极面积增大→心肌除极电压增高
室壁增厚及心肌细胞变性→传导功能低下→心室肌激动时间延长
室壁肥厚→心室肌复极顺序改变
心室肥厚：正常心脏的解剖位置是左室位于左后方，右室位于右前方。左室壁的厚度约是右室壁的三倍。正常情况下，由左右两侧心室共同除极产生的综合向量指向左后方，表现为左室占优势的特征
（一）左心室肥厚
心电图表现
QRS波群电压：面向除极向量的左胸导联(I、aVL、V5、V6)R波电压增大，而背离除极向量的右胸导联(V1、V2)S波增深
QRS波群时间：表现为室壁激动时间及QRS波群时限延长
QRS电轴左偏：为向量向左后上增大的结果
ST-T改变：复极顺序改变所致
左心室肥厚诊断标准
主要诊断：
左心室高电压：
1.胸导联：RV5或RV62.5mV；
或RV5+SV1＞4.0mV(男)，3.5mV(女）
2.肢导联：RI1.5mV；或RaVL1.2mV；
RaVF2.0mV；RI+SI12.5mV
3.Cornell标准：RaVL+SV32.8mV(男性)或2.0mV(女性)
次要诊断：
额面QRS心电轴左偏
QRS间期延长：0.10~0.11s，V5、V6导联VAT0.05s
继发性ST段及T波改变：R波为主的导联(V5V6)ST段下移T波低平、双向、倒置；S波为主的导联(V1)出现T波直立
有高血压、心肌病、风心病等病史
左心室肥厚诊断标准
心电图诊断左心室肥厚，应在左心室高电压(主要诊断)的基础上，加上一项以上其他阳性指标(次要诊断)方可作出诊断，符合条件越多及超过正常范围越大，则诊断越可告
如仅有QRS电压增高而无其他任何阳性指标情况下，心电图应诊断为左心室高电压。
QRS波电压受年龄、性别、体型差异等诸多影响，诊断左室肥厚的敏感性较低（50%），特异性较高（85%-90%）。
左心室肥厚的临床意义
常见于高血压病、冠心病、心肌病、风心病(二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全)、先心病(室缺、动脉导管未闭)，还可见于贫血性心脏病、甲亢心、梅毒心等。
无病史：左心室高电压，常见于瘦长体型健康人(胸壁较薄)、垂位心等。右心室肥厚的心电图表现
（二）右心室肥厚
心电图表现：
1.QRS波群形态改变：
V1导联呈Rs、RS、qR、rsR`型，V1R/S=1，V5R/S1或者V1~V6均呈rS型，R/S1(肺心病患者)
2.QRS波群电轴右偏：因除极向量向右下增大所致(更有价值)
3.QRS波群电压增高：右胸导联(V1、aVR)R波增高，左胸导联(1、aVL、V5)S波增深
4.右室室壁激动时间延长：V1的VAT0.03s
5.ST-T改变：复极顺序改变所致
右心室肥厚诊断标准
主要诊断
V1导联R/S≥1、V5、V6导联R/S≤1
电轴右偏≥+90°
RV11.0mV或RV1+SV51.05mV(重症1.2mV)RaVR0.5mV
次要诊断
V1导联VAT时间0.03s
V1-V6均呈rS型(极度顺钟向转位)，多见于慢性肺源性心脏病
继发性ST-T改变：右胸导联(V1、V2)ST段压低，T波倒置
肺心病、先心病、心肌病等心脏病史
右心室肥厚的临床意义
常见于慢性肺心病、风心病(二尖瓣狭窄)、先心病(肺动脉狭窄、房缺、室缺)、心肌病、各种原因引起的肺动脉高压。
右室肥厚比较可靠的标准是胸导联QRS形态和R/S比例，以及电轴右偏。
心电图对右室肥厚的敏感性较低，准确性较高，一但出现右室肥厚心电图改变，则提示右室肥厚已显著。轻度右室肥厚心电图可在正常范围。
无病史：顺钟向转位，由于心脏在胸腔中的位置改变。双心室肥厚
诊断标准(心电图特征)：
大致正常心电图：双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消
单侧心室肥厚心电图：只表现出一侧心室肥厚，另一侧心室肥厚图形被掩盖
双侧心室肥厚心电图：双侧心室肥厚的心电图特征共同存在
双侧心室肥大的临床意义：
大多见于风心病的二尖瓣狭窄及关闭不全，高血压性心脏病或冠心病合并肺源性心脏病，先心病的室间隔缺损或动脉导管未闭合并肺动脉高压，心肌病等
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