一、案情介绍
年11月16日，患者冯某因“突发语言不清、左侧肢体无力13小时”医院，该医院诊断冯某为“急性大面积脑梗死；风心病：主动脉瓣、二尖瓣置换术后；房颤”，于年11月17日行吸痰时患者鼻腔出血，行凝血四项检查INR：1.98，给予鼻腔压迫填塞术、经口气管插管。
年12月2日下午患者突发喘憋，超声心动图检查后经胸外科会诊认为不除外机械瓣膜故障。患者急性脑梗死期间，不具备瓣膜手术条件，给予气管插管并呼吸机辅助呼吸。肾上腺素、多巴胺等药物抢救，并行胸外按压等抢救，最终于年12月3日抢救无效死亡。患者冯某12月3日死亡后，患者之医院神经内科有篡改病历的问题，并于患者去世当日提出复印病历的要求，患者主治医生表示需要5天整理病历的时间；12月8医院，仍未成功复印病历；12月12医院病案室复印了部分病历，并表示发现病历中有篡改和造假；13日刘某要求医务部封存病历和护理记录、治疗记录，但遭到医方拒绝。随后，医院告上法庭。
二、庭审情况
（一）原告诉称
第一，患者发病是由于用抗凝药不足造成的，医院急诊部值班医生没有对患者的生命和健康负责，未采取有效的救治措施，错过了最佳的通栓时间。-
第二，患者因鼻腔出血而不得不进行鼻腔填塞，导致胃失去功能，心脏负担过重，加上过度用药和过量饮食，最终导致心衰并死亡，医院医生治疗不当，具有不可推卸的责任。
第三，医院在救治冯某的过程中存在延误治疗的情况，且医院存在篡改病历、未封存护理记录的问题，应承担相应的法律责任。
故患方诉至法院，医院赔偿医疗费1万元、死亡赔偿金56万元、丧葬费2.7万元、精神损害抚慰金3万元，共计要求赔偿人民币62.7万元，医院承担。
（二）被告辩称
该医院认为，患者冯某入院诊断为右侧大脑半球急性大面积梗死，风湿性心脏病主动脉瓣、主动脉瓣膜置换术后房颤。入院后给予抗凝、抗感染等治疗，并请神经外科会诊确定是否需要行去骨瓣减压术，但患者家属商议后拒绝手术要求保守治疗。
11月17日下午患者口鼻分泌物增多，为防止出现窒息和肺部感染给予吸痰，吸痰过程中患者鼻腔出血，立即行凝血四项检查，并请耳鼻喉科会诊，给予鼻腔压迫填塞术，为防止鼻出血造成窒息给予经口气管插管。针对患者家属提出的抗凝药不足，医院认为考虑到患者出血风险大，不具备急诊溶栓的指征，所以需等评估出血风险后再给予抗凝治疗，医院未给予溶栓不违反诊疗常规。
同时，对于患者鼻腔出血问题，医院强调呼吸道黏膜损伤是吸痰操作的一项并发症，护士在吸痰操作中严格遵守护理操作规程，按照吸痰操作程序正常吸痰，出现鼻腔粘膜损伤后立即报告医生，配合处理，履行了护士的职责，不存在任何过错，事实证明患者并未因为鼻腔出血而影响原发疾病的治疗。
医院认为患者死亡系自身疾病的自然转归，其直接死亡原因是因置换的二尖瓣机械瓣膜超期使用导致故障，最终造成患者心衰死亡，并非死于脑梗死，且患方签字不同意进行尸检。
（三）一审判决
本案进入审理程序后，患者之子刘某申请进行司法鉴定。鉴定机构认为，根据送检的病历材料，患者冯某有风心病及瓣膜置换手术史，术后长期服用华法林抗凝治疗，急性脑梗死期间，不具备溶栓指征，存在溶栓禁忌症，医院未行急诊溶栓治疗符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》关于溶栓适应症及禁忌症的规定，不存在过错。
关于鼻出血问题，由于不能排除医方有护理操作不到位的情况，因此医方在吸痰时存在对长期抗凝治疗病人未尽高度注意义务的医疗过错。
关于告知问题，综合整个病历医患双方争论焦点与矛盾产生，主要是由于医方对疾病的危重性，对预后估计不充分未能及时充分告知家属，沟通不良所致。主要体现在患者住院期间先后经历8次抢救治疗，医方均未下达病危通知书。因此医方存在病历书写不完整的医疗过错。
综合来看，医方的医疗过错与患者死亡的后果存在一定的因果关系，医疗过错参与度为B级，参与度系数为1-20%
最终，法院根据该鉴定机构出具的鉴定意见，综合考虑本案的诊疗过程及患者冯某的具体病情，医院对冯某死亡的损害结果承担15%的赔偿责任。
（四）二审判决
一审判决作出后，本案的原被告都提出了上诉。其中，医院对鉴定意见中鼻出血和告知问题持有异议，医院认为呼吸道黏膜损伤是吸痰操作的一项难以完全避免的并发症，而且与患者最终死亡之间无直接因果关系。相反，医院为了避免鼻出血而不进行吸痰操作可能会加速患者死亡，不作为才是为了避免风险的不负责任的行为。在告知义务上，医院认为已经两次书面告知了患者，家属均签字确认；对于病历书写，医院是医院，因此不完全按照地方卫生部的规定执行，医院的规定即可。
患者之子刘某在上诉状中表示，鉴定机医院的主要医疗过错，医院的责任和赔偿标准。医院提供的病历，认为医院篡改、修改病历的事实，医院没有配合其封存病历，医院为掩盖过错而决绝提供不惜违法。
二审法院在审查后作出终审判决：对于冯医院是否存在过错的问题，已经经过了司法鉴定机构的鉴定。根据鉴定结论，医院的医疗行为与患者冯某死亡之间存在一定的因果关系，参与度为B级。医院应该在其过错范围内承担赔偿责任。
对于病历问题二审法院认为，患方要求封存病历，属于保全证据的合法行为，医院拒绝封存护理记录使得患方对该记录的真实性、客观性产生了怀疑，该怀疑具有正当性和合理性，法院支持患方对该护理记录的意见。一审法院基于此未将护理记录作为司法鉴定的依据符合法律规定。但是本案的核心在于缺乏护理记录是否导致鉴定结论失去客观性。二审法院认为在鉴定机构的听证会上，医院抢救诊治不及时以及病历不完整等观点全面向鉴定机构作了阐述。鉴定机构在分析因果关系以及参与度时已经充分考虑了护理记录缺失的情况，并结医院的医疗行为进行了全面评判。因此虽然患方提出的质疑合情合理，医院的行为存在如其所述的重大过错。患方未能提供充分证据证明鉴定结论存在错误的情况下，二审法院对鉴定结论亦予以采纳，对患方提出重新鉴定的申请不予准许，对其上诉请求和理由不予支持。
医院在患方要求下仍拒绝封存护理记录，侵犯了患方的正当权利，由此导致的不利后果应由其自行承担。鉴定机构在确定因果关系时，考虑到了病历不完整的因素，医院坚持认为其病历是客观真实的，不影响鉴定机构的判断，就需要承担对护理记录客观真实上的举证责任，医院在本案中无法证明此问题，故医院亦无法推翻该鉴定结论，医院的上诉意见同样不予支持。
最终二审法院判决一审法院认定事实清楚，适用法律正确，驳回双方上诉，维持原判。
三、案例分析
本案是患者在就医过程中，因护士在吸痰时发生鼻出血从而影响了对原发病脑梗塞的治疗而引发的纠纷。而医院又在患者死亡后未及时封存护理记录导致原告对病历真实性的质疑。
原告原本只是因为患者死亡而对治疗护理操作提出异议，医院可以根据诊疗规范解释清楚，医院未将本该封存的护理记录与住院病历一并封存而引发新的争议。为规范并指导医疗机构书写和管理病历资料，卫生行政主管部门专门颁发了《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等规范和行政法规。按照《病历书写基本规范》的规定，护理记录作为病历的一部分，应在患者出院后一并装订、保管
此类纠纷属于民事侵权案件，应当同时具备侵权人过错、受害人有损害后果、过错行为与损害后果间存在因果关系等几个必须同时具备的要件，方能成为责任人承担责任的基础。所医院没有封存护理记录医院承担全部责任。
来源：网络
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郑州大学医学、法学本科，中国政法大学在职研究生。
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安阳债权债务法律服务专家
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