第八节 风湿性心脏病
风湿性心脏病（rheumaticheartdisease，RHD）简称风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣），也可同时累及两组或三组瓣膜（如同时累及二尖瓣及主动脉瓣）后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病。
1.病史
患者可有风湿热病史。
2.症状
临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳嗽；二尖瓣关闭不全可表现为乏力、呼吸困难；主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥；主动脉瓣关闭不全可表现为心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常导致右心衰竭。
3.体征
风心病最重要的体征是心脏杂音。二尖瓣狭窄时心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全时心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄时于主动脉瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导主动脉瓣关闭不全时于主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。右心衰竭或全心衰竭时可有下肢水肿、肝大的体征。
4.辅助检查
（1）超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。
（2）X-线胸片有助于了解心脏外形及大小。
瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。药物治疗的作用主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。
1.用药原则
疾病早期控制风湿热的反复发作；伴有心衰的患者通过降低心脏负荷改善心衰症状；伴有房颤的患者注意防止血栓栓塞并发症。
2.用药方案
（1）感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗（具体用药参见感染性心内膜炎章节）。
（2）风心病所致心衰处理：心衰基本治疗见心力衰竭章节。不同瓣膜病处理如下：
1）二尖瓣狭窄患者出现咯血/咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）伴明显的干湿性啰音时，呋塞米，静脉注射，起始剂量20~40mg，2~4小时后可重复一次，若患者同时合并快速房颤，需减慢心室率，可应用去乙酰毛花苷，静脉注射，首剂0.4mg，2小时后可酌情再给0.2~0.4mg。
2）二尖瓣关闭不全晚期心脏扩大伴心衰的患者，给予地高辛，口服，0.~0.25mg，一日1次。
3）风心病合并慢性房颤时的处理：对于伴有快速心室率的房颤患者，给予地高辛，口服，0.~0.25mg，一日1次。对运动时心室率增快的控制，加用β受体阻断药美托洛尔更为有效，美托洛尔，口服，初始剂量6.25mg，一日2~3次，根据心率调整剂量，可增加到50mg，一日2次。
4）主动脉瓣病变伴心绞痛的处理：主动脉瓣关闭不全伴心绞痛的患者可应用硝酸酯类药物。硝酸甘油，舌下含服，一次0.5mg（心绞痛发作时）；硝酸异山梨酯，口服，10mg，一日3次。主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛时，可小心试用硝酸甘油，舌下含服，一次0.25~0.5mg。
3.用药过程不良反应及其处理
（1）单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，可将排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）与保钾利尿剂（螺内酯）合用，或补充钾盐来防止低血钾。
（2）对长期应用地高辛的患者，尤其要注意避免发生低血钾，因低血钾易引起洋地黄中毒。
（3）美托洛尔禁用于伴支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于55次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）患者。
1.单纯二尖瓣狭窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房颤，洋地黄类药物无效，禁用。
2.无症状的单纯慢性二尖瓣关闭不全，左室功能正常时，如血压正常，无需应用血管扩张剂。
3.主动脉瓣狭窄伴心力衰竭的患者，应避免应用作用于动脉的血管扩张剂及β受体阻断药（美托洛尔），以防血压过低；可小心应用洋地黄及利尿剂，但需注意不要过度利尿。
4.以下医院医院处理
（1）风心病瓣膜损害的根本治疗是手术治疗，下列医院医院进一步确定是否需手术治疗：心功能Ⅱ级及以上的风心病、中重度二尖瓣狭窄、重度二尖瓣关闭不全、有症状的主动脉瓣狭窄/关闭不全（症状包括呼吸困难、NYHA心功能Ⅱ级及以上、心绞痛）、重度主动脉瓣狭窄/关闭不全。
（2）中、重度、顽固性心衰，医院医院调整治疗方案。
（3）风心病伴房颤及心衰，有血栓栓塞高危因素而采用华法林抗凝治疗的患者，可定期医院医院监测有关凝血方面的化验（检测INR）。
（4）药物治疗中调整药物有困难、临床症状无法改善或出现判断不清的不良反应时可医院医院。
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