大厂回族自治县城乡居民基本医疗保险管理中心门诊特殊疾病相关政策告知书
尊敬的参保城乡居民：
根据廊坊市人民政府办公室《关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（廊政办[]77号）、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》等文件规定，我中心将门诊特殊病相关政策进行了汇总和整理，现告知如下，请您认真阅读：
一、门诊特殊疾病包含病种及享受人群
门诊特殊疾病（简称门特），是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：
门诊大病：尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的；
门诊其他特殊疾病：脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫；
参照特殊病管理的情况：尿毒症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症患儿特殊医保政策、慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保政策。
本年度正常缴费参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民（即原新农合及城镇居民医保参合参保人员），患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病，可向县城乡居民基本医疗保险管理中心申请“所患病种的门特”鉴定，参保城乡居民可根据患病情况一次申请多个病种，享受多个病种的待遇。年度以来已通过鉴定的参保人员，还可以再次申请其他病种鉴定，增加病种保障。
二、门诊特殊疾病待遇水平
门特分类
包含病种
起付标准
报销比例
年支付限额
门诊大病
尿毒症
元
85%
15万元
血友病
80%
15万元
癌症、恶性血液病
75%
10万元
重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗
70%
5万元
门诊其他
特殊病
脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫
60%
元
参照
特殊病
管理的
情况
尿毒症基础透析单病种付费
0元
%
5.2-6.7万
苯丙酮尿症患儿特殊医保政策
70%
1.4万元
慢性粒细胞白血病使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼，胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼（格列卫）等特殊医保报销政策
1.7-7.3万元
医保扶贫相关待遇政策
取消门诊特殊疾病起付线。农村建档立卡人员具有门特待遇资格的，取消元的起付线。
提高门诊特殊疾病报销比例和封顶线。尿毒症、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病报销比例提高至90%，年度报销封顶线提高至15万元；高血压（Ⅲ期高危及以上）伴有并发症、慢性心功能不全（风心病、肺心病等导致）、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性病毒性肝炎活动期、肝硬化、慢性肾脏病、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核、帕金森氏病等疾病报销比例提高至75%。
温馨提示：同时患有多个门诊大病，或同时患有门诊大病和门诊其他特殊疾病的，门特病种封顶线累加。在一个参保年度内，门诊特殊疾病报销额与住院医疗费用报销额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。
尿毒症基础透析单病种付费：参保居民在通过尿毒症门诊特殊病审批后，在单病种付费定点医疗机构进行基础透析的，可申请尿毒症基础透析单病种付费管理，享受政策范围内基础透析特殊政策报销。
苯丙酮尿症患儿特殊医保政策：0-14周岁参加城乡居民医保的经确诊的苯丙酮尿症患儿，在定点医疗机构（廊坊市妇幼保健中心）购买治疗苯丙酮尿症必须的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品费用以及血苯丙氨酸检测和体检等费用可以享受特殊政策报销。
慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保政策：参保居民患“慢性粒细胞白血病”且通过城乡居民医保“恶性血液病”门诊特殊病审批，使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼费用，可按照文件规定享受特殊政策报销；参保居民患“胃肠道间质瘤”且通过“癌症”门诊特殊病审批，使用甲磺酸伊马替尼（格列卫）费用，可按照文件规定享受特殊政策报销。
三、门诊特殊疾病界定标准
分类
病种名称
界定标准
门诊
大病
尿毒症
慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且小球滤过率＜15ml/min。内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。
血友病
血友病
癌症
癌症
恶性血液病
白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。
重症精神病
精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
肝硬化
各种病因导致的肝硬化。
器官移植术后
器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。仅限于使用抗排斥免疫调节剂。
门诊
其他
特殊病
脑血管病后遗症
（有严重功能障碍）
因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
冠心病
冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
慢性心功能不全
因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。
高血压病伴有并发症
临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。
糖尿病伴严重并发症
临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。
慢性肝炎活动期
慢性肝炎活动期。
免疫系统疾病
包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。
贫血性疾病
包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。
精神障碍
精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。
慢性肾脏病
慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥mg/24h，且血肌酐≥mmoll/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。
帕金森氏病
即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。
癫痫
二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。
活动性结核病
包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、中枢神经系统结核、骨和关节结核。
小儿脑瘫
12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。
四、门诊特殊疾病申报鉴定程序
（一）申报鉴定方式
1、随时申报、鉴定病种：“尿毒症、血友病、癌症、恶性血液病及器官移植术后”随时申报、鉴定，通过鉴定的，自申报之日起享受待遇。冠心病支架或搭桥术后随时申报，通过鉴定的，自发证之日起享受待遇。尿毒症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症患儿特殊医保政策、慢性粒细胞白血病使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼及胃肠道间质瘤使用格列卫等特殊医保政策参照随时申报、鉴定的病种管理。
2、定期申报、鉴定病种：其他病种每半年申报、鉴定一次，具体申报日期为每年度的4月份和9月份，如通过专家鉴定，自发证之日起且在正常医保待遇期内发生的门诊特殊疾病费用予以报销，发证之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。
3、农村建档立卡贫困人员：农村建档立卡贫困人员患门诊大病、门诊其他特殊病可以随时申报、鉴定，自申报之日起享受待遇。
（二）申报时需要提交的资料
参保患者根据不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。主要包括：
1、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申报资料》表1份；
2、参保患者身份证复印件（或户口本复印件）1份；
3、初次办理申请鉴定的参保居民需提供2张小1寸免冠白底彩色照片（一张贴在申请表上，一张请在照片背后署名用于制作门诊特殊病专用证）；
4、近期（3个月内）所申报疾病的诊断证明书原件；
5、住院病历复印件（未住院的准备门诊病历复印件及相关理化检查回报单）；
6、能够明确诊断的相关理化检查（化验、影像等）回报单；
7、部分需要现场体检的病种需要提供现场体检相关检查回报单及《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病现场体检表》；
8、门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。
注：需要现场体检的病种主要有活动性结核病、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、冠心病（未手术治疗的）、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、慢性肾脏病、小儿脑瘫需等，申医院、医院、医院由专家组成员进行现场体检，具体每个病种需要现场检查的项目由专家根据确诊需要确定，其他病种只需要提供资料直接鉴定。专家组名单及现场体医院、医院、医院城乡居民医保办事处咨询。
（三）申报鉴定程序
1、领表填表。参保居民可到县城乡居民基本医疗保险管理中心领取《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病申报资料》表格及《门诊特殊病政策告知书》，按照相关要求认真如实填写表格，进行登记。
2、准备鉴定资料。参保居民根据相关要求，针对不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。医院出具的资料要求必须为二级以上医疗机构提供，大厂县域内二级以上医疗机构出具的所有相关理化检医院公章（或诊断专用章）。建档立卡贫困人员提交的鉴定资料可适当放宽医疗机构级别要求。
可以提供现场体检服务的医疗机构为：大医院、大厂回族自治县医院、医院。
3、提交鉴定资料。参保居民将鉴定所需资料准备齐全后，按照时限要求，提交至县城乡居民基本医疗保险管理中心医保窗口进行初审。
提交申请鉴定资料相关要求：1、复印件全部采用A4型纸张复印。2、原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上，不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上，粘贴时应注意内（左）侧应留出2.5cm的装订位置。3、原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹。4、原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上；原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。5、申请的材料统一用档案袋封装，一个申请居民一个档案袋，档案袋由参保患者自行准备。
首次申请城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定的参保居民应在档案带上标明“首次申请”；参保居民如果既往通过城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定，此次申报为增加其他病种，请在档案袋上标明“申请增加病种”。
4、组织专家组成员对申报资料进行鉴定。对初审资料齐全的，县城乡居民基本医疗保险管理中心将统一组织城乡居民基本医疗保险“医药卫生专家组”专家对提交的资料进行鉴定。没有通过鉴定的，参保居民可以到县城乡居民基本医疗保险管理中心窗口领回相关资料。通过鉴定，纳入门诊特殊病待遇名单的，申报资料建档封存，如有他用请在提交之前自行复印留存。
5、发放门诊特殊病专用证。通过专家组鉴定的，由县城乡居民基本医疗保险管理中心统一制作发放“门诊特殊病专用证”，享受门诊特殊病待遇。
五、年检规定
除活动性结核每2年组织一次年检外，其他病种鉴定通过后待遇资格长期有效。
六、医疗费用报销程序
（一）参保地医院就诊：参保居民在大厂县境内就诊时，医院为一级以上定点医疗机构；在廊坊市境内（大厂县境外）就诊时，医院为二级以上具有门特资格的定点医疗机构。就诊时需要出示门特疾病专用证，告知接诊医生具有门特疾病资格，就诊后直接在定点医疗机构医保办或结算窗口进行结算。
（二）统筹区域外就诊：参保居民需到统筹区外（廊坊区域外）医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，应当先办理外检外购手续，就诊后，定期将门诊外检外购备案表、发票原件、费用清单、处方、检查结果回报单及患者本人身份证、廊坊银行卡、门诊特殊病就诊专用证复印件（复印在一张纸上）等一并送城乡居民基本医疗保险管理中心审核报销，在45个工作日内，城乡居民医保中心将报销款打入患者提供的银行卡账户。参保患者在医院要医院医院，且为当地非营利性、医保定点医疗机构。医院不符合以上规定的，无法报销。
按照文件规定，门诊特殊疾病参保人原则上应当在大厂县或廊医院就医，因病情需要到统筹区外（廊坊市境外）医疗机构进行门诊特殊病检查、购药的，应当办理“外检外购手续”。大厂回族自治县具有门诊特殊病办理外检外购资格的定点医疗机构：医院、县医院。参保人也可以选择从县城乡居民医保中心直接办理外检外购手续。
七、其他注意事项
根据廊坊医疗保障相关文件规定，您报销时还需要注意以下事项：
1、当年的与所审批病种有关的医疗费用应在当年度末提交，为了避免影响报销，请您于每年12月初申报当年度域外门诊特殊病就诊费用。如果您申请常规医疗救助、重特大疾病救助、报销商业保险、困难干警补助、残联救助、红十字会救助、工会救助、妇联救助、各种慈善基金救助、单位再次报销等，需要费用单据、费用汇总明细清单、诊断证明书、住院病历复印件，请于申请基本医保报销前自行复印留存。
2、参保患者门诊特殊疾病各病种费用报销范围按廊坊市医疗保险主管部门颁布的病种目录执行，可报药品及诊疗目录可在“廊坊医保”中科医院中科白癜风医院助力健康中国
