引言疾病和有关健康问题的国际统计分类（以下简称：ICD-10）、国际疾病分类第九次临床修订本（ICD-9-CM-3）是一项技术性较强的工作，有疾病的发生部位、发病时期、病因、病理、临床表现等多项分类轴心和手术的分类原则等，与临床医师习惯书写的疾病诊断与手术名称存在较大的差异，给病案编码造成一定困难。本文就病历书写质量对疾病分类编码的影响做一些分析，以提高编码的准确性。一入院记录对ICD-10的影响入院记录，是病人入院后24小时内医师通过询问病史及体格检查产生的记录。对疾病分类编码的影响较大。1主诉记录对ICD-10的影响主诉记录了促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求。其中起病时间对分类有影响。例如：医师在病案首页诊断为：胎膜早破，编码为O42.9，这是一个较笼统的编码。若病人胎膜早破，在24小时之内产程开始，编码为：O42.0；若病人胎膜早破，在24小时以后产程开始，编码为：O42.1；若病人胎膜早破，由于治疗而使产程延迟，编码为O42.2。一般情况下医生会在主诉中描述阴道流液几小时。编码员在分类时一定要查阅主诉与产程开始的时间，才能准确分类。
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2现病史书写对ICD-10的影响现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述。（1）疾病的起始对编码的影响例如：妊娠高血压，有妊娠伴原有高血压与妊娠引起的高血压两种情况：如果在现病史中有描述妊娠20周前血压升高，一般认为妊娠伴原发性高血压分类到O10-O11中；妊娠20周后血压才升高，一般认为是妊娠引起的高血压要分类到O13-O14中。（2）疾病的外因对编码的影响例如：损伤与中毒的外部原因，医师在病案首页一般都描述简单为“车祸”，而“车祸”的分类原则是按发生地点、受伤人的身份，交通车的种类等等进行分类。行人在与脚踏车碰撞中的损伤编码为V01；行人在与二轮或三轮车摩托车碰撞中的损伤编码为V02；行人在与小汽车、轻型车或蓬车碰撞中的损伤编码为V03。而在现病史中，医师往往描述不清楚。（3）发病的经过对ICD-10的影响例如：医师诊断为“腰椎间盘突出”，而“腰椎间盘突出”的分类轴心是否伴随并发症。如现病史中有记录患者下肢有疼痛，表示有神经根的压迫症状，就要编码到M51.1，否则就只能分类到M51.9，未特指的腰椎间盘突出。病案首页主诊断太纠结？买它！（文末附购买方式）
二病程记录对ICD-10的影响病程记录是病人在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全记录。病程记录的内涵不仅反映医务人员的医疗水平，也是编码准确的保证。对于相同的疾病名称在不同的情况下编码不同时，详细的病程记录则有利于准确编码。例如：医师在病案首页诊断为均小骨盆，若在有规律的宫缩之前，进行剖腹产手术，则编码为O33.1；若在有规律的宫缩之后，不能自然分娩，进行剖腹产手术，则为梗阻性分娩，编码为O65.1。同样情况，如：医师在病案首页诊断为“胎儿宫内窘迫”，病程记录中描述“胎儿宫内窘迫”发生在产程开始前编码为O36.3；发生在产程开始后则编码为O68。三手术记录对ICD-10的影响手术记录是医师对手术过程的描述，包括手术步骤，切除的范围、吻合情况、麻醉情况等，内容较广。例如：医师常常有“直肠癌根治术”，在实际编码时，应编码具体切除了大肠哪部分，谁与谁吻合，是否伴有淋巴清扫三个编码。这些内容在手术记录中都应有详细的记录。但由于医师与编码员