患者：男性，70岁
主诉：胸闷、气促3年，加重10天
病例信息
现病史：
患者于3年前，无明显诱因开始出现胸闷，气促，以劳累后明显，后到我科住院，诊断为心力衰竭，高血压性心脏病，经改善心功能，控制血压等治疗后，症状好转，平时在家不规律服用药物，症状反复发作。入院前10余天，患者劳累后，再次出现胸闷、气促明显，症状逐渐加重，不能平卧，伴有心悸、干咳、头晕、冒汗、乏力、纳差，无胸痛，无发热、咳痰，无咯血，无浮肿。发病以来，食欲、睡眠差，小便减少，大便正常
既往史：
患者有高血压病史10余年，血压最高为/mmHg，平时未规律服药，血压未监测。既往无糖尿病病史，无慢性阻塞性肺疾病等肺病病史，否认吸烟及饮酒等不良嗜好
入院查体
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/mmHg，神清，端坐呼吸，颜面无浮肿，口唇无苍白、紫绀，颈静脉充盈，听诊双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性啰音。心界向左扩大，心率次/分，律不齐，可闻及早搏，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。周围血管征阴性，腹平坦，肝脾未触及肿大，肝颈回流征阳性，双下肢无凹陷性水肿
辅助检查
NT-proBNP为pg/ml
血气分析示PH7.42，PCO2为26mmHg，PO2为82mmHg，BE-7.6mmol/L
随机血糖6.5mmol/L
甲功五项正常
血液分析：白细胞7.57×10^9/L,血红蛋白.00g/L,中性细胞数5.72×10^9/L。电解质：钾4.72mmol/L,钠mmol/L,氯99mmol/L,实测离子钙1.22mmol/L,钙2.45mmol/L,总二氧化碳25.5mmol/L,AG13.80
生化：肌钙蛋白0.82ug/l（0-1.6ug/l）,肌红蛋白29.1ug/l（0-90ug/L）,肌酸激酶同工酶24u/L;总胆红素22.0umol/L,肌酐.9umol/L,尿酸umol/l,低密度脂蛋白3.69mmol/L,脂蛋白(a)mg/L
胸部CT示：1、考虑两肺肺水肿；2、心脏增大；3、右侧胸腔积液，腹腔少量积液
心电图：短阵房速，频发室性期前收缩
心脏超声检查：AO:33mm、LA:51mm、IVS:10mm、LVIDd:72mmLVPW:10mm、EF:42%、FS:21%、E/A:29/51cm/sIVRT:ms、PA:24mm、EPSS:18mm，提示：1、左房、左室扩大，2、二尖瓣未完成关闭并轻-中度返流，3、主动脉瓣轻微返流，4、左室收缩功能减退，5、左室舒张功能减退
入院诊断1.心力衰竭急性发作（心功能Ⅲ级（NYHA））高血压性心脏病
2.心律失常：频发室性期前收缩
3.高血压病2级，极高危组
诊疗经过第一天：长医嘱口服用药：缬沙坦80mgqd口服；速尿片20mgbid口服；安体舒通20mgqd口服
临时医嘱：50%GS20ml+西地兰0.2mgiv；速尿针20mgiv；5%GS48ml+硝酸甘油10mg；微量泵泵入3ml/h（10ug/min）
第二天：患者气促较前缓解，仍明显不能平卧，查体：血压/92mmHg，双肺可闻及湿性啰音，HR90次/分，律不齐
24小时尿量ml，体重59.5kg
继续原有治疗
继续硝酸甘油（加量至15ug/min）及速尿针10mg静脉推注
第三天：因头痛明显，无法耐受硝酸甘油，故停用硝酸甘油，继续原有药物
复查NT-proBNPpg/ml
24小时尿量ml，体重59kg
血压/85mmHg，双肺可闻及少许湿性啰音，HR85次/分，律不齐
加用5%GS30ml+力康4支微量泵泵入3.6ml/h（0.4ug/kg/min）
第四天：胸闷、气促、头晕、咳嗽明显缓解，能平卧，食欲改善，查血压/70mmHg，HR70次/分，律不齐，可闻及早搏，双肺可闻及少许湿性啰音
24小时尿量ml，体重：58kg
继用原有药物
5%GS30ml+力康4支静脉推泵3.6ml/h（0.4ug/kg/min）继续维持
第五天：患者胸闷，气促，头晕缓解，能平卧，无明显干咳
NT-proBNP：pg/ml，六分钟步行试验示六分钟步行m，查体：血压/68mmHg，呼吸平顺，双肺无啰音，HR68次/分，律不齐，可闻及早搏，肝颈回流征阴性，双下肢无浮肿。心脏彩超、胸片患者拒绝复查
继用原有口服药物
加用倍他乐克12.5mgbid口服
NS20ml+力康4支静脉推泵4ml/h逐渐减量停止
第八天：患者症状缓解，办理出院
出院后继续服药：速尿片20mgqd；螺内酯80mgqd；缬沙坦80mgqd；倍他乐克片12.5mgbid。建议进一步查冠脉造影
力康用药情况5%GS30ml+力康4支微量泵泵入3.6ml/h（0.4ug/kg/min）
病例总结用药心得
1.此患者射血分数低，心衰重，有使用米力农指征，且使用力康后症状缓解快
2.高血压性心脏病患者，当使用硝酸甘油扩血管药物后出现头痛不能耐受，直接换成力康，不会使血压反弹，又能改善心功能，缓解症状
3.心衰患者，血压未控制前，或可直接使用力康
专家简介
刘永生，江西省医院心内科主任，副主任医师，赣州市医学会心血管专业委员会委员，赣州市医学会老年医学专业委员会委员，江西省中医药学会络病专业委员会委员。擅长于各种心血管疾病的诊治，尤其是冠心病、风心病、高血压病、心脏病、心肌病、心衰、心肌梗死、心律失常的诊治
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