第条伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
炙甘草汤方
甘草四两（炙）生姜三两（切）人参二两生地黄一斤桂枝三两（去皮）阿胶二两麦门冬半升（切）麻仁半升大枣三十枚（擘）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
一、学思
1、脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
2、炙甘草汤证就是心跳的厉害，四肢凉，血虚。
3、脉出现结代，说明身体虚弱的很厉害了。造成脉结代的原因很多，一定要弄清脉结代的原因，有的脉结代不是炙甘草汤证。
4、先为太阳病，表解后，又成了少阳病（厥阴病）的炙甘草汤证。
5、曹颖甫所论甚是。
6、刘度舟师言炙甘草汤方中滋阴的药太多，吃多了容易腿、脸发肿、浮肿，大便泄泻。切切。
二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
这个“结代脉”不一定要用炙甘草汤。
但是，“心动悸”，血不足以养心，则心动悸，真正的由于虚，现在（的术语）说是由于阴虚了（编者按：此术语非胡老常用的阴证之虚证，而是指阴津血虚证），可以用炙甘草汤。
有些结代脉，如前面讲的抵当汤，脉沉结，沉之中见结，就是脉挺沉有时停一下子，结脉，他用抵挡汤。所以实证里头有很多是瘀血证，反倒用下剂。可是那个（抵挡汤证瘀血证）没有“心动悸”。
如果“心动悸”相当厉害，动悸有点惊恐的意思，《玉函经》说是“惊悸”，不说动悸，炙甘草汤是有作用的。
炙甘草的药，我们来分析一下。主要是用桂枝汤去芍药，你看这里头有桂枝、生姜、大枣、甘草，这是桂枝汤去芍药。另加些滋阴药阿胶、麦门冬、麻仁、生地黄，同时加人参健胃。所以生血、生津液，胃要是坏了是不行的。
而且（炙甘草汤）方名也给我们一个启示。生地用1斤，麦门冬用半升，都是大分量。不说生地麦门冬汤，而说炙甘草汤。炙甘草不过才四两，为什么呢？甘能养脾，古人认为是甘药都是健胃的，这个方剂用的滋阴药都是甘药，尤其麦门冬，你看麦门冬的解释上，健胃，续绝伤，也是个强壮（性药），也有健胃作用。它甘寒，像人不能吃，用竹叶石膏汤，也搁麦门冬、人参。
（炙甘草汤）这个方剂主要是健其胃气为本。尤其阴分（学思：血液、津液少了）太虚了，当然他也搁滋阴药。
他搁桂枝干什么呢？外调营卫，内滋阴津液，然后健其胃气。这是一种治血虚、脉结代的正法，不健胃是不行的。所以我们遇到血虚、津液虚，（有的大夫）就是大滋阴，把胃给弄坏了，那是没好的，那个（治法）是恢复不了（血虚、津液虚）的。
炙甘草汤后世给起个“复脉汤”（的名字），（我认为）是错了。真正脉要是绝，那谓之没有脉了，那只能用通脉四逆汤这种法子。这个方药（炙甘草汤）它复不了脉。这就是言过，这都是《千金》搞的。
（炙甘草汤）它是治结代。结代当然那是脉出了一种间歇，它（炙甘草汤）复“间歇”可以，而不是脉没有了，它（炙甘草汤）能复脉的。所以大家对于这个方剂（要注意），真正要到了心脏衰竭、机能陈衰（程度），寒性药是一点儿也用不得了。我们后面讲的通脉四逆汤就是（治疗机能陈衰），那只能够救胃。所谓救胃扶阳了，胃气保住一分，这个人生命可以挽回一分。如果胃气全完了，那就是好不了。所以那个（胃气大损）必配四肢厥冷，四肢厥冷就是血液达不到四末（学思：就是胃功能差，胃气虚、胃虚），基础在胃啊！胃为水谷之海。胃一点消化作用也没有了嘛。所以到那个时候吃这个方药（炙甘草汤）不行，一点寒性药也不能用了。
三、李冠杰讲康平本伤寒论这是一个顶格的条文。但在《宋本》里也给改了，改成了“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。（学思：康平本为“伤寒解而后、脉结代、心动悸、炙甘草汤主之”）
“伤寒解而后”，在条文中应该理解为表证失治，病情进一步地发展，脱离了表证的病理阶段，而发生炙甘草汤证；或者说是表证治疗不当，人体再无力从表证阶段与疾病抗争了，表证也消失了，而后发生了炙甘草汤证。这两种理解都可以。但是不能理解成表证经过正确的治疗以后，发生了这个方证，这是不可能的事。表证经过正确的治疗的话，一般在经方这些药里边，假设这人是小柴胡汤证，吃了以后小柴胡汤证消失了；或者过不了多长时间出现表证了，这个属于正常的，因为随着人体的恢复，体表存在的问题，只要有能力它会自己去处理。但是如果小柴胡汤证治疗得很合理，属于正治，小柴胡汤证消失了，又出现理中汤证了，这种可能性几乎没有。这就跟一个单位的管理一样，最上层领导如果特别团结，特别稳固，规章制度特别健全，那么出问题就会出在中层领导，要是中层领导非常过硬了，出问题会出在具体职工、具体车间身上；要再把这一层搞得稳固了，就可能出现在设备上，而不会是反过来。（学思：李冠杰老师说的不对，本意就是病人表解以后，遗留下“脉结代，心动悸”的炙甘草汤证，这是病人平素身体就不好，如心虚等）
“脉结代”实际上是结脉与代脉的总称。结脉是指的脉来缓而时有一止，而且止无定数；代脉为脉来一止，止有定数，良久方来这样的脉象。在临床中这两种脉常常是合到一块，泛指脉率不齐而且有歇止的这类脉象，就是咱们常说的间歇了。在炙甘草汤证中出现这样的脉象，它的病理就是由于血虚、血瘀、津虚血少，造成循环系统失养。
“心动悸”，在《玉函经》里是“心惊悸”。但是从实际临床统计资料中看，这个方证很少有“惊恐”之类精神方面的病，《玉函经》里的“惊悸”恐怕不太合适。
“心动悸”在《中医辞海》里是这么解释的：病症名，指的是患者不仅自觉心悸，或可察见心前搏动，其动应衣。（学思：心跳的厉害）
也就是说人躺着，心跳得衣服都跟着动，就是说心律不齐比较严重。这个症状实际上应该包括两个方面：一个是医者的观察，病人就是一种或程度重、或程度轻的心律不齐；在患者自己的角度上感觉，就是因为心悸而造成的胸部不适感。
前段时间有一个病人，男性的老人，我让他吃的炙甘草汤。后来他跟我说这个药管用，他说知道自己的心跳跳几下就会停一下。我问他平时自己摸脉吗？他说不摸，他说躺在床上的时候，靠枕头的那半边能感觉到血管在跳，就是心率能感觉到。但是吃了药以后，这种情况渐渐地就消失了。
这个条文论述得比较简略。但是从这个方药和临床资料看，这个方证属于比较重的虚性病（学思：血虚兼心虚，主要是伤寒病后的血虚，因为滋阴的药不少如麦门冬、阿胶、生地）。所以临床中还会出现一些气短、胸中烦闷、失眠（睡觉不好，因为有虚热）的症状。
方证的病理：血虚、血瘀合并里虚热证兼津液虚证。
做个小结：表证因失治或误治，致人虚而表证消失，患者表现为脉结代、心动悸的，为炙甘草汤主治之证。
这个方剂值得看一看，方剂由九味药组成，但如果算上清酒应该是十味药：甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣。很多人解释这个方剂，都会说包括了一个桂枝去芍药汤的所有药物，就是以桂枝去芍药汤为基础的。但是，我们无论从原文的论述上，还是从临床统计资料看，这个方证不仅没有任何表证的症状反应，而且也没有桂枝去芍药汤证的典型症状。个别的患者可能会表现为胸部不适，但这个“胸部不适”跟那个“胸满”不是一回事，这个胸部不适是因为心悸、心律失常造成的。所以说，我们对这个方义的理解如果把握得比较准，也可以加深对经方方药特点，甚至可以延伸到经方组方规律方面的一些理解。
这个方剂中先不看主药，甘草、大枣用量比较大，再加上还有生姜，所以说“安中补虚”的作用就比较强。在这个基础上又加了人参，可以进一步增强胃肠对水分的吸收。这就从源头上解决了津液虚的问题，给治疗津液虚提供了一个前提条件。
麦冬是一味寒性的药，有补益作用，同时又是一味润燥增液的药物，麦冬用到了半升，如果算成干品大概相当于四两左右的样子。
生地黄和阿胶都是寒性的而且有补益性的血分药。
生地有补血、活血、止血、生津解热的作用，由于血虚、津液少所造成的烦热、出血、瘀血一类的症状都能够治疗，但是必须得是虚热性质的，因为它是补益的、寒性的药物，这是它的前提条件。可是这个药用到了一斤，就是十六两，是现在的克左右，用量非常大。
阿胶有补血、止血、活血这类的作用。
这两味药的药性从主要方面比较接近，从寒热属性上、对血液的作用上都比较接近，都是补益的。
麦冬、生地、阿胶这三味药用量比较大，合在一起寒热属性比较明显，在一定程度上决定了这个方剂所治疗的是虚热、血虚、血瘀、津液虚，这是该方剂的属性。
麻仁是一个性平的药，寒热倾向不够明显，它有润燥滑肠、通凝、活血的作用。在这个方剂中可以治疗因津液虚损而造成的便秘。
实际在临床中，凡是符合这一类病理状态的，比如现在有些小姑娘的脉，又弱又数，人瘦瘦的，脸色黄黄的，有血虚又有津液虚，平时食欲也不太好，体质也比较弱，如果再加上便秘，用这个药就好使。但是如果有别的方证，用了也不好使。我以前说过，治一个小姑娘用炙甘草汤后，大便通了两天又不通了，最后仔细的问了问，才发现是大柴胡汤证，服了大柴胡汤，很长时间一直比较正常。
这个方剂中还有桂枝去芍药汤的所有药物，但它在这里的作用就不能理解成桂枝去芍药汤了。应该怎么理解呢？刚才说的那些药物，总体上形成了一个去热、补虚、补血、活血、增加津液力量很强的药性，这些药性作用于人体后，这些方面肯定会得到增强。桂枝去芍药汤就可以把增加的能量加以引导，用来改善人体胸部和循环系统的状态。大家想是不是这么回事？它为什么可以治心悸呢？
方中的清酒原本应该用没有经过蒸馏、自然澄清的那种清液，但是今天没有人酿这类酒了。现在北方都用黄酒，南方都用米酒。酒的作用可以加强方剂的活血化瘀作用，现在好多人也都不用了，可能作用会受一点影响，但是不会有质的变化。
四、金·成无己《注解伤寒论》
结代之脉，动而中止能自还者，名曰结。不能自还者，名曰代。由血气虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也，与炙甘草汤，益虚补血气而复脉。
补可以去弱，人参、甘草、大枣之甘，以补不足之气；桂枝、生姜之辛，以益正气。《圣济经》曰∶津耗散为枯，五脏痿弱，荣卫涸流，温剂所以润之。麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心也。
五、清·吴谦《医宗金鉴》
心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也。
若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水小便不利者属饮，厥而下利者属寒。今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行荣卫为主也。
成无己曰：脉之动而中止，能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代，由血气虚衰，不能相续也。
程知曰：此又为议补者，立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血；曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。
观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。
程应旄曰：此又以脉论，邪气留结曰结，正气虚衰曰代。伤寒见此，而加以心动悸，乃真气内虚，故用炙甘草汤，益阴宁血、和荣卫以为主。
又曰：太阳变证，多属亡阳，少阳变证，兼属亡阴，以少阳与厥阴为表里，荣阴被伤故也。用炙甘草汤，和荣以养阴气为治也。
张璐曰：津液枯槁之人，宜预防二便秘涩之虞，麦冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之妙法也。
柯琴曰：仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉，未有用麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎？抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和荣卫，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。
六、清·柯琴《伤寒来苏集》
寒伤心主，神明不安，故动悸；心不主脉，失其常度，故结代也。结与代皆为阴脉，伤寒有此，所谓阳证见阴脉者死矣。不忍坐视，姑制炙甘草汤，以欲挽回于已去之候耳。收检余烬，背城借一，犹胜于束手待毙乎？
七、清·黄元御《伤寒悬解》
少阳经脉，自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃气郁满，横隔胆经隧道，是以心胁痞硬。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，渐而营血消亡，经络梗涩，是以经脉结代。血亡木燥，风木郁冲，而升路阻隔，来能顺达，是以悸动。相火上燔，辛金受刑，甲木上郁，戊土被克，土金俱败，则病传阳明，而中气伤矣。炙甘草汤，参、甘、大枣，益胃气而补脾精，胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，姜，桂，行营血之瘀塞，麦冬清肺金之燥热也。
八、清·曹颖甫《伤寒发微》
此久病血虚者，心阳不振之病也（学思：妙哉）。夫血统于脾，而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源，生血之源不继，则营气不足。脉见结代者，心阳不振，而脉中之血沾滞不得畅行也。故炙甘草汤，用炙草、生姜、人参、大枣和胃以助生血之源，麦冬润肺以溉心藏之燥，阿胶、生地黄以补血，桂枝以达心阳，麻仁润大肠，引中脘燥气下行，不复薰灼心藏，与麦冬为一表一里，和胃养血，则脉之结代舒。润肺与大肠，而心之动悸安。更加桂枝以扶心阳，而脉之失调者顺矣。
此证或缘于久病，或得之病后，往往不能起坐，坐则头汗出，或三至一代，或五六至一代，大便累日不行。予于己巳四月二十一日，治古拔路叶氏女孩亲见之。盖阴伤于内，阳气外浮，阳气浮而阴液不与俱升，故脉见结代。心动悸者，心营虚而上不受肺阴之溉，下更受肠燥之逼，以致此也。三月中，章次公亦遇此证，惟大便溏泄为特异，用原方去麻仁，一剂后病良已。但当其定方之时，乡人某见而笑之，以为古方必不可治今病。夫古人治伤寒杂证之方，不可以治今日之广疮、麻疯、中蛊，是已，以为不可治今日之伤寒杂证，有是理乎。敬告同人，幸弗与乡愚一辙，同类而共笑也（结代之脉，向者于姚建律师见之，用本方三五剂而结脉除，又于引线衖陆勋伯见之，陆方下利甚剧，乃用本方合附子理中大剂，五日而结脉止，利亦寻愈）。
九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。
脉结代和心动悸是有联系的（学思：脉结代并不总是与心动悸并存，脉结代有时与其他症状并存），因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫心动悸，加上一个动字，不是一般的心跳。过去有心动悸吗？只有心悸啊，“发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之”，“伤寒，心烦悸，小建中汤主之”，没有加动字。现在加上一个动字，就像厥阴病，气上撞心，加上个撞字，现在加上个动字，那么言其甚也。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。
由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。
心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候伤寒，脉结代，炙甘草汤主之，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。
炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。
总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于心动悸，脉结代是起主要的治疗作用。
我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。
另外，根据我个人体会，脉结代，心动悸，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散。
柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。
什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟（lao二声zao一声）之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。
太阳病从太阳之为病开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。
同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。
十、子恒注
患太阳伤寒，出现结脉、代脉，结脉是脉行迟缓有间歇，间歇后可自行回复跳动，如脉动过程中遇到阻碍一般；代脉是脉行躁动有间歇，不能自行回复跳动，许久才还，脉率加速，就像心无力鼓动血脉，停顿蓄力后才能延续脉动一样，均属于阴脉，主气血虚衰。
“心动悸”是主观感受，能感受到自身的心跳就会产生不适，悸动不安就指能明显感觉到心跳。或是因为邪气扰动心神，或是心血不足，需用力跳动才能勉强自救。
心主血脉，阴血不足以养心，可见心动，心悸，心在体为脉，气血不足以续脉，则脉见结代。本条中以血脉不足为主，心阳亏虚为次，所以用炙甘草汤养阴益气，补益心脉。
可互参前文第64条，汗出过多，心阳亏虚亦会见到心悸，但未涉及到结代脉，故用桂枝甘草汤温扶心阳即可。
不会背诵伤寒论不是一个合格的中医大夫。
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