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高血压
1.分类：不明原因发生，原发性高血压→周围血管阻力增加
有原因发生，继发性高血压→嗜铬细胞瘤
2.诊断：未用药、非同日、2次以上、取均值
正常人理想血压＜/-/85-89（正常高值）
正常人的血压/85
高血压/90→任意一个高算是高血压
3.血压的分级、分层、分型、分期
分级
收缩压
舒张压
一级
-
90-99
二级
-
-
三级
≥
≥
只有收缩压升高，舒张压不高→单纯收缩性高血压，又叫老年性高血压，多为大A弹性减退导致
分型：
急进型高血压3级视网膜病变→急进型
高血压+肾小A
恶性高血压4级视乳头水肿→恶性
血压突然升高≥，会出现肾小A损害，然后累及眼底损害，如果出现3级眼底（视网膜病变）→急进型高血压，若出现了4级眼底（视乳头水肿），说明出现恶性高血压
所以，判断急进型和恶性的分型，就看有无视乳头（视盘）水肿
高血压脑病：既往头痛、头晕，突发血压升高，神志不清，意识模糊
高血压危象：（儿茶酚胺大量增多导致）血压突然升高，出现心悸出汗，视物模糊
分期：
1期：无心脑肾损害
2期：左心肥厚、视网膜A狭窄
3期：左心衰、视网膜出血
分层：根据器官损伤和功能代偿分低危、中危、高危、很高危
吸烟、年龄（男＞55女＞65）、家族史、高脂、高糖（3.9-6.1）、高体重（BMI＞28）
BMI=体重/身高2＞28如BMI=60kg/1.62=60/2.56=23
危险因素\分级
1级
2级
3级
0个
低
中
高
1-2个
中
中
很高
≥3个
高
高
很高
3级高血压只要有危险因素，就是很高危，只要高血压有心脑肾并发症或糖尿病，就是很高危，1---低、2---中、3---高
鉴别诊断：
肾实质性高血压/高血压肾损害→发病史的前后（先后顺序，谁先算谁）
肾血管性高血压：病因：大A炎引起肾A狭窄
特点：上腹部闻及血管杂音
确诊：肾A造影
原发性醛固酮增多症（原醛）高血压、低血钾
↓首选螺内酯-----螺内酯实验
保钠保水排钾
嗜铬细胞瘤发作性、阵发性高血压
只对α受体阻滞剂敏感（酚妥拉明）
确诊：找到儿茶酚胺或VMA（香草扁桃酸）即可诊断
肾上腺素
嗜铬细胞瘤→儿茶酚胺（间断性分泌）升高血压
去甲肾上腺素
主A夹层：双上肢血压不等
主A缩窄：上下肢血压不等
治疗：
1.一般高血压的病人血压控制＜/90
有糖尿病、肾病、心衰控制在/80
单纯收缩期高血压（老年性高血压）控制在-即可，至少低于
2.药物治疗
利尿剂：适应症→老人收缩期高血压首选
有水肿高血压的首选
禁忌症→电解质紊乱氢氯噻嗪类利尿剂：高尿酸血症
能影响糖脂代谢：糖尿病绝对禁用
β受体阻滞剂：XX洛尔
适应症→高血压伴心率快首选
陈旧性心梗伴有高血压的首选，能用于心梗的二级预防
冠心病、稳定性心绞痛的首选
禁忌症→急性心衰、支气管哮喘、心率慢，也影响糖的代谢，糖尿病禁用
ACEI/ARB（长期使用易腹泻）
适应症→肾病（血肌酐＜=3mg/dL）、糖尿病伴高血压首选
心衰、急性心梗伴高血压的首选
心率低伴高血压的次选
禁忌症：二高一低一狭窄：高血糖、肌酐高、低血压、肾A狭窄
钙离子拮抗剂：CCB（可解除痉挛冠脉）
二氢吡啶类：XX地平（降压）
非二氢吡啶类：维拉帕米（抗心律失常）---易便秘
有降压作用，可忽略地尔硫卓（抗心律失常）---转氨酶↑
适应症心率慢伴有高血压的首选
不稳定性心绞痛（变异性心绞痛）、外周血管病→首选
稳定性心绞痛次选/高血压伴糖尿病次选
高血压出现了急症（血压非常高）：硝普钠
整理记忆：
1.先看心率，心率快→β受体阻滞剂：XX洛尔心率慢→首选CCB/次选ACEI、ARB
2.糖尿病、肾病首选ACEI/ARB次选CCB（绝不用β受体阻滞剂、利尿剂--影响糖代谢）
3.冠心病心绞痛稳定性心绞痛→首选β受体阻滞剂/次选CCB
不稳定性心绞痛→CCB（解除冠脉痉挛）
心梗陈旧性心梗→β受体阻滞剂
急性心梗→ACEI/ARB
4.老人收缩期高血压：首选利尿剂、次选CCB
5.高血压急症：硝普钠糖尿病不用利尿剂、β受体阻滞剂
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.右冠状动脉→右心梗死→缓慢心律失常
左冠状动脉→左心梗死→快速心律失常
最常见：左前降支→供应心脏前壁血液（回旋支→供应心脏高侧壁血液）
最易堵塞左前降支
冠A→左前降支→前壁心肌梗死→快速心律失常（快左前）
右冠A：窦房结→缓慢心律失常
下壁→房室传导阻滞
血压下降（考试时，只要看到心肌梗死，看到血压下降，就一定是右冠脉）
慢右下→缓慢心律失常→下壁
快左前→快速心律失常→前壁
右冠A梗死，不能利尿、扩血管，首选补充血容量
2.危险因素（与喝酒无关）
高血脂
高密度脂蛋白HDL（好蛋白）
低密度脂蛋白LDL（坏蛋白）
极低密度脂蛋白VLDL（坏蛋白）
正常人的LDL＜4.1有冠心病控制在＜2.1
高胆固醇：TC＞5.18→他汀类
高甘油三酯：TG＞1.7→贝特类
混合型：TC↑、TG↑
3.分类：
发病的快慢：急性冠脉综合症不稳定性心绞痛
心梗+不稳定性心绞痛ST段抬高
非ST段抬高心肌梗死
慢性冠脉综合征稳定性心绞痛
冠心病出现心肌纤维化后6-8周，出现缺血性心肌病
心绞痛
1.病因：冠脉狭窄痉挛缺血缺氧＞70%重度狭窄
2.分类：劳力性心绞痛、自发性心绞痛
心绞痛发病2月以内，初发劳力心绞痛
劳力性心绞痛心绞痛发病2月以上，稳定心绞痛
无论时间长短，只要症状越来越重，次数越来越多→恶化型心绞痛，一经
发现，立即住院→心电监护
病因冠状动脉痉挛
变异性心绞痛ST段一过性抬高
自发性心绞痛首选CCB打死不用β受体阻滞剂
卧位心绞痛一个人夜间出现心绞痛（卧位），硝酸甘油无法缓解，
只有站立可缓解，常见于冠脉多支严重狭窄
除了稳定劳力性心绞痛外，其他所有心绞痛均是不稳定性心绞痛（均不能做平板实验）
3.临床表现：
最常见：胸骨中上段，胸骨后疼痛，向左肩、左臂放射（胆道疾病均是向右放射），疼痛呈压榨性，胸痛持续3-5分钟，死亡率农村高于城市
休息或舌下含化硝酸甘油可缓解
心绞痛发作时，常伴有室早、房早心律失常
鉴别：针刺样疼痛，部位不定，时间不定----心脏神经官能症
4.实验室：首选ECG（心电图），也是最常用的方法
ST段下斜水平压低，≥0.1mv
变异性心绞痛：ST段一过性抬高
稳定性心绞痛最常用无创伤重要检查方法---心电与动负荷试验（运动平板实验）
确诊：冠脉造影
5.治疗
发作时，舌下含化硝酸甘油，1-2分钟即可马上缓解
稳定性心绞痛：（4个药）
1.β受体阻滞剂：明显降低心肌耗氧量，减低心肌收缩，常加上硝酸酯类，共同降低心肌耗氧量
2.解除冠脉痉挛---CCB
3.长效硝酸酯类
4.防止血小板聚集---首选：阿司匹林（氯吡格雷）
5.不稳定性心绞痛，口服一般效果差，多静脉给药
心肌梗死
ST段抬高性心肌梗死（溶栓）
急性冠脉综合症非ST段抬高性心肌梗死（抗凝）
不稳定心绞痛
1.病因：不稳定粥样斑块
2.临床表现：最早出现剧烈胸痛（濒死感），疼痛持续1小时以上，舌下含化硝酸甘油不缓解，若心梗后出现休克，说明心肌坏死范围＞40%
3.出现典型心律失常好发左前降支→最常见室早等快速心律失常，死于室颤
快左前、慢右下右冠脉→下壁→缓慢心律失常（房室传导阻滞）
4.实验室检查：首选：心电图确诊：心肌酶
心电图：ST段弓背向上抬高----心肌损伤
（弓背向下抬高---心包积液）
T波倒置→心肌缺血
最有意义：病理性Q波→心肌坏死
病理性Q波→年轻人---肥心病、老年人---心梗
T波高耸---超急性期T波直立---急性期
心电图的定位：
必须记住：ⅡⅢaVF---下壁ⅠaVL---侧壁
前间√（易考）
前间壁V1V2V3
局前
局限前壁V3V4V5
前侧√（易考）
前侧壁V5V6V7+ⅠaVL
广前1-5√（易考）
广泛前壁V1V2V3V4V5
下间
下间壁V1V2V3+ⅡⅢaVF
下侧
下侧壁V5V6V7+ⅡⅢaVF
正后有78√（易考）
正后壁V7V8
高侧L了√（易考）
高侧壁ⅠaVL
房室传导阻滞→下壁→ⅡⅢaVF→缓慢心律失常
确诊：心肌酶（最有意义：肌钙蛋白（CTnI、CTnT））
最早：肌红蛋白/肌钙蛋白
出现时间
高峰
持续时间
肌红蛋白
1-2
12小时
1-2天
肌钙蛋白I
3-4
11-24
7-10天
肌钙蛋白T
3-4
24-48
10-14天
肌酸激酶同工酶ckmb
4
16-24
3-4天
记忆：肌红蛋白：（红12）
肌钙蛋白I：我尝试、我跃跃而试、我气势（I3---10天）
肌钙蛋白T：他也尝试1-2天就干了1-2周的活（T3-41-2天10-14天）
Ckmb：和小梅定好下午4点约会，现在16：24都没来，3-4天不理你
CTnT、LDH消退最晚
最早出现的是：肌红蛋白/肌钙蛋白
消退最晚：肌钙蛋白/LDH
最有意义：肌钙蛋白/CKMB
判断溶栓是否成功的标志：CKMB
心肌酶除了确诊心梗，还能判断心肌坏死的面积和严重程度
5.心梗并发症（必首选UCG、治疗手术）
最常见：只要心肌梗死后，心尖区出现杂音，一定发生了乳头肌功能失调或断裂，又叫二尖瓣脱垂综合症，会出现典型收缩期喀喇音，如果杂音是一过性---乳头肌功能失调，若杂音是持续性---乳头肌功能断裂（首选UCG，治疗：手术）
心梗1周内易出现心脏破裂，好发左室游离壁（3大表现：低血压、心音消失、无脉性电活动）无脉性电活动----有电活动，但无脉搏首选UCG治疗：手术
心脏栓塞：左脑右肺
室壁瘤（博、大、持久）
1.明显反常搏动
2.心脏向左扩大
3.持续ST段抬高
只要心梗后出现发热、胸痛、心包炎（ST段弓背向下），说明发生心肌梗死后综合征
6.治疗：
最佳治疗：心肌再灌注PCI
溶栓
在灌注前，可先解除疼痛，最好的药---吗啡2-4mg/杜冷丁50-mg/静滴硝酸酯类
减少梗死面积扩大，同时减轻心肌耗氧量---β受体阻滞剂
心肌再灌注，目前最好：PCI（经皮冠状动脉介入治疗---支架）
次选：溶栓只能用于ST段抬高性心肌梗死
起病＜12小时
尿激酶、链激酶/RT-PA
禁忌：有出血、出血倾向绝对不溶栓
溶栓成功的标志胸痛2小时内消失
（4个2）抬高的ST段2小时内下降一半
2小时内出现再灌注心律失常，常为室早（短暂性失常）
CKMB峰值提前2小时出现
非ST段抬高心梗：绝不溶栓，只能抗凝或介入（肝素）
右室心梗，绝不利尿、扩管，首选：补充血容量
急性心肌梗死合并休克，绝不使用异丙肾，只能用多巴胺、去甲肾，最好的是主动脉球囊反搏术
心脏瓣膜病
心脏瓣膜病4个收缩舒张
收缩（打血）→二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄二三关狭
舒张（吸血）→主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄主肺狭关
二尖瓣区：心前区（心尖部）
主动脉瓣区：第1听诊区：胸骨右缘2肋
（WC）第2听诊区：胸骨左缘3肋
肺动脉瓣区：胸骨左缘2肋
在我国心脏瓣膜病的病因：风心病
外国瓣膜疾病：变性改变
首选UCG（1.心衰2.心脏瓣膜病）治疗：手术
二尖瓣狭窄
最常见：二尖瓣狭窄
考点记忆：二哥是大侠，每晚总翻墙，双峰P波爱，房颤离不了---真舒服！
1.病因：风心病
＞1.5cm2轻度狭窄
2.正常二尖瓣面积4-6cm21-1.5cm2中度狭窄
和主动脉狭窄分类一样＜1cm2重度狭窄
3.临床特点：
左房大→肺淤血（呼吸困难）→肺A压力增高→右心室增大→右心房大（绝对左室不大）
最早临床表现：劳力性呼吸困难
支气管静脉曲张，破裂出血---咯血
长期缺氧→双颧发红
4.重要杂音（银标准）三音一颤
最重要的杂音：心尖区舒张期杂音
第二个杂音：二尖瓣狭窄导致肺A高压，出现肺A舒张期杂音--格斯杂音（Grham-stell）
二尖瓣区听到开瓣音：说明瓣膜功能良好
能在心前区有明显震颤
5.实验室检查：
首选UCG（超声心动图）出现城墙样改变，同时EF↓，二尖瓣后叶前移
心电图：双峰P波
X线：心腰部饱满，出现梨形心（若心腰部凹陷---靴型心）
6.并发症：
最常见：房颤/最少见：感染性心内膜炎
栓塞：最常见脑栓塞（左脑右肺）
二狭的病人晚期呼吸困难减轻，意味着发生了全心衰---致命性并发症
7.治疗：只有单纯二尖瓣狭窄，且瓣膜功能良好（开瓣音）才可以用瓣膜球囊成形术（瓣膜扩张术）
除单纯二尖瓣狭窄，首选瓣膜置换术
二狭合并房颤，抗凝首选华法林
禁用：扩血管剂
二尖瓣狭窄合并急性左心衰（肺水肿），只能利尿（呋塞米）
二尖瓣关闭不全
1.病因：
慢性二尖瓣关闭不全：风心病
急性二尖瓣关闭不全：腱索断裂：海鸥音、乐音
乳头及功能失调或断裂：喀喇音（二尖瓣脱垂综合征）
二尖瓣关闭不全只是收缩期杂音，只有乳头功能失调或断裂，才会出现喀喇音
2.重要杂音（银标准）
心尖区收缩期杂音，收缩晚期最强
前叶损害，杂音向左腋下、左肩胛区传导（由下向上传导）
后叶损害，杂音向心底传导
左心大，向左下（左心大）→视诊、触诊、心尖搏动向左下移位，叩诊心浊音界向左下扩大
左房大↑、左室大↑
3.实验室检查：首选UCG
4.治疗：瓣膜置换术（答案没有置换才选择修补术）
二尖瓣关闭不全
主A瓣关闭不全原则：能置换不修补
主A瓣狭窄
二尖瓣关闭不全伴有心衰：常用ACEI
主动脉狭窄
1.病因：风心病外国--瓣膜变性
2.重要特征：
剧烈运动，脑供血减少↓----晕厥
心肌缺血-------心绞痛三联征（同样见于肥心病）
肺淤血--------呼吸困难
老人（＞40岁）发生三联征----主动脉狭窄年轻人（＜40岁）发生三联征----肥心病
出现脉压下降
3.杂音（银标准）
胸骨左3收缩期喷射样杂音
胸骨右2收缩期喷射样杂音（最为响亮）
向颈部传导二狭不传导；二尖瓣关闭不全：前叶左腋下、左肩胛
4.实验室检查：UCG
5.并发症：最常见：心律失常
6.治疗：
主动脉3-4cm2平均压力差
轻度：＞1.5＜25mmHg
中度：1-1.5cm-40mmHg
重度：＜1＞40mmHg
重度主A狭窄，瓣口面积＜1，或平均压力差＞40mmHg
只要是重度狭窄必须手术----瓣膜置换术
只要有明显临床表现，必须手术----三联征（晕厥、心绞痛、呼吸困难）
禁忌扩血管（只要是狭窄，不能扩血管）
主动脉关闭不全
1.急性主A关闭不全：病因：感染性心内膜炎（主A瓣异常）
慢性主A关闭不全：病因：主A根的异常
记忆：根有梅毒很麻烦
梅毒性主A炎
Marfan综合症：身体细高、四肢细长--遗传结缔组织病导致
2.典型体征：左室大、主A扩张
3.杂音：杂音向心尖传导
最重要胸骨左3舒张期杂音（最响亮）----技能考试闯三关
胸骨右2舒张期杂音
主A关闭不全→二尖瓣出现相对性狭窄---奥佛杂音AF（Austin-flint）
4.出现典型脉压增大，出现一系列经典表现，周围血管征
记忆：涮点毛肚，玩玩水枪
点头运动，毛细血管搏动征，杜氏双重杂音，水冲脉，股动脉枪击音
目前学到脉：左心衰---交替脉右心衰---奇脉房颤---短绌脉
5.实验室检查：首选UCG
X线：靴型心
6.治疗：瓣膜置换
术前使用ACEI可延缓心功能恶化
只要狭窄绝不扩管，只要关闭不全均可以扩血管
杂音不传导→二狭
杂音向左腋下、左肩胛（前叶）向心底（后叶）→二尖瓣关闭不全
杂音向颈部→主A狭窄
杂音向心尖传导→主A关闭不全
舒张期：二狭、主A关闭不全
二狭左室血少→第一心音增强（左室血少后，二尖瓣之间的距离增大，产生的杂音变强）
二尖瓣关闭不全→第一心音减弱（二尖瓣关闭不全导致左室血多了，二尖瓣之间的距离变小，产生的杂音减弱）
主A狭窄→第二心音减弱（主A狭窄后，去推动主A的压力就变小了，导致第二心音减弱）
主A关闭不全→第二心音增强（主A关闭不全，导致血多，去推主A的压力变大，所以第二心音增强）
