利水逐湿化饮定眩祛湿通痹健脾制水润脾通便安胎养胎白术加麻黄白术加桂枝白术加干姜白术加当归白术加黄芪白术加茯苓白术加附子白术加泽泻后世配伍。
关于品名《神农本草经》记载“术”，列为上品，无苍术、白术之分。陶弘景《本草经集注》：术有赤、白两种，赤即苍术，白即白术。张仲景生年早于陶氏，故仲景方中之术，当不分赤白，书中白术之“白”显系后人所加。临床应用时应根据具体情况选择苍术或白术。现代所用白术为菊科植物白术的根茎；苍术为菊科植物南、北苍术的根茎。《中药大辞典》：白术又名于术、冬术、浙术。《中药学》讲义上没有明确指出于术、冬术就是白术。《本草通玄》里面把白术和苍术的功效说得很清楚，它说：“苍术，宽中发汗，其功胜于白术，补中除湿，其力不及白术。大抵卑监之土，宜与白术以培之，敦阜之土，宜与苍术以平之。”“卑监之土”即土运不及，就是脾虚而引起的各种症状应该用白术来治疗。“敦阜之土，宜与苍术以平之”即土运有余，脾气偏盛可用苍术治疗。张隐庵说：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”张山雷说苍术、白术在古代不分，“而今已各别，则凡古人所称燥湿逐水之用，今必以茅山苍术当之”。茅术是生在茅山的苍术，其燥湿功用比苍术还强，伤津者不可以用。近代丁甘仁、程门雪、黄文东先生的医案中，都有茅术、于术、冬术、苍术、白术，“其补益脾胃，则宜用白术，白术补中，虽以气胜，不可谓其发汗；唯苍术则辛烈开腠，能发温家之汗耳”，苍术燥湿发汗比较好，临床用羌活胜湿汤时用苍术不用白术。
白术的功效利水逐湿仲景凡治“小便不利”，多用白术。如五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤等。《本经疏证》：“风寒湿痹、死肌、痉、疸，不得尽脾胃病，而以术为主剂者，则以湿为脾所主，湿能为患，固属脾气不治。”《本草衍义补遗》：“除湿之功为胜，又有汗则止，无汗则发。”白术有止汗的功效，玉屏风散中有黄芪、白术、防风，用白术就是取其止汗的作用，同时也有发汗的作用。现代研究：白术煎剂和流浸膏有一定的利尿作用，可以抑制肾小管重吸收作用。肾小管有重吸收的作用，抑制重吸收达到利尿的作用，这是它利尿的机制。化饮定眩茯苓桂枝白术甘草汤治疗“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；真武汤治疗“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者”；泽泻汤治疗“支饮眩冒”；五苓散治疗“吐涎沫癫眩”。朱丹溪说：“无痰不作眩”，“治痰法，实脾土、燥脾湿是治其本”，“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰饮化而津液行，“二陈汤是基本方”，湿痰用苍术、白术；热痰用青黛、黄连、黄芩；食积痰用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星、白附子、天麻、姜蚕；老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附；痰在胁下用白芥子；痰在皮里膜外用姜汁、竹沥。真武汤治疗“心下悸，头眩身润动，振振欲擗地者”。真武汤治疗肾虚水泛，肾气不足水虚上泛而引起的心衰，水肿，“头眩身瞤动”。国医大师裘沛然教授常用真武汤治疗眩晕。他指出，“振振欲擗地”就是要晕倒地上。眩晕是因为饮邪蒙蔽清阳，清阳不升所以眩晕。泽泻汤治疗饮证：“支饮眩冒”。“眩”就是眩晕，“支饮”也是痰饮、溢饮、支饮、悬饮四饮中的一饮。它的特点是眩冒，也可以引起眩晕。泽泻汤用泽泻、白术两味药。现代临床用泽泻汤治疗内庭功能紊乱导致的梅尼尔氏综合征。另外，五苓散治疗“吐涎沫癫眩”。以上四个方都有眩晕，说明有痰饮蒙蔽清窍的都要用白术，根据痰饮所在的部位不同，所选的方不一样。后世朱丹溪提出“无痰不作眩”，其实他是以张仲景的四个方治疗眩晕作为基础，然后在这个基础上总结他的经验“无痰不作眩”，他说“治痰法，实脾土，燥脾湿是治其本”。脾为生痰之源，要化痰首先要健脾。“善治痰者，不治痰而治气”。痰湿无处不到，在不同的部位用药也不同。白术可以定眩，张仲景给我们做了很好的示范。
祛湿通痹麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”，这是背脊、全身疼痛、烦躁不安，湿邪侵犯了太阳经络，麻黄汤可以发汗，加白术可以祛湿除痹；桂枝去桂加白术汤治疗“身体疼烦”，桂枝汤证出现身体疼烦，临床上遇到的病毒感染，出现身体疼烦，比如SARS、禽流感，出现的身体疼烦，在桂枝汤的基础上重用白术；甘草附子汤治疗“骨节疼烦掣痛，或身微肿”；防己黄芪汤治疗“身重”，湿性黏腻困重，湿为阴邪表现为身体笨重、困重，这些都是湿邪感染的例证；甘姜苓术汤治疗肾着证，“腰重如带五千钱”，这是寒湿在腰部，腰为肾之府，感染寒湿表现为腰部沉重，可以用甘姜苓术汤。陈士铎说：“如人腰痛也，用白术二三两，水煎服，一剂而痛减半，再剂而通如失矣。”单味的白术用二三两可以治疗腰痛。临床报道用白术30克，炙山甲6克，加白酒(30度)毫升，文火煎30分钟，治疗腰肌劳损，效果很好。健脾制水茯苓桂枝白术甘草汤治疗“心下逆满，气上冲心，脉沉紧”；桂枝去桂加茯苓白术汤治疗“桂枝证仍在，无汗，心下满，微痛”。张景岳说：水肿病其本在肾，其标在肺，其制在脾，治疗采用崇脾制水。白术是其制在脾的一个典型的药物。有两个方，一个是苓桂术甘汤，治疗水肿的痰饮病，气上冲心。第二个桂枝去桂加茯苓白术汤，“桂枝证仍在，无汗，心下满，微痛”，白术能够健脾制水，心下满可能心下有痰饮，所以心下满。实验研究：对实验性胃溃疡有预防作用，白术煎剂能使离体肠管自发活动紧张性增高，能明显拮抗乙酰胆碱和氯化钡所致的肠管痉挛，能明显促进蛋白质合成。对小鼠口服四氯化碳引起的肝损伤有保护作用，促进肝的增长，降低谷丙转氨酶作用，增加胆汁的分泌。白术能明显促进蛋白质合成，所以笔者治疗肝硬化用大剂量的白术，肝硬化者制造白蛋白的能力降低，导致白球蛋白倒置。重用白术一方面健脾制水，一方便促进蛋白质的合成，提高蛋白，白术还可以促进肝的增长，降低谷丙转氨酶的作用，增加胆汁的分泌，所以有保肝利胆的作用。
润脾通便《金匮要略》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”去桂加白术汤方：白术二两，附子一两，甘草一两，生姜一两半，大枣六枚。方中白术量最大，仲景此意甚明，由于汗多伤津导致脾虚便秘，就加白术生津润肠通便。张隐庵：“土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露能发生万物，若过于炎燥，则止而不行，为便难脾约之证。白术作煎饵，则燥而能润，湿而能和。”笔者个人的经验是：白术通便，一是用生白术，二是剂量要大，需30~60克。北京名医魏龙骧认为白术主要作用是健脾生津，并将其用于脾虚便秘证。据报道：“以生白术3两，生地黄2两，升麻1钱，大便通”一阴一阳，治疗顽固性的便秘。魏龙骧的经验治疗顽固便秘白术少则30~60克，多则~克。有临床报道生白术60克，生地黄30克，升麻3克，治疗妇科术后便秘，有效率80%。
安胎养胎《金匮要略》：“妊娠养胎，白术散主之。”(白术、川芎、蜀椒、牡蛎)；《金匮要略》：“妇人妊娠，宜常服当归散主之。”(当归、黄芩、芍药、川芎、白术)；《金匮要略》：“妇人怀妊，腹中疞(绞)痛，当归芍药散主之。”(当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎)。临床运用：用白术、黄芩有安胎的作用，与人参、茯苓、半夏、砂仁用于妊娠恶阻，胎动不安。与当归、白芍、黄芩等，用于妊娠血虚有热，胎动不安。与桑寄生、川断、狗脊、茯苓、甘草，用于益气养血安胎。(王庆其上海中医药大学)白术的配伍运用白术加麻黄：解表除湿，代表方麻黄加术汤。《金匮》“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”太阳表湿证，胃寒，腰背酸痛，无汗，再加骨节酸痛严重，舌苔腻要加白术，说明它不仅是寒，还有湿。麻黄有发汗作用，白术也有一定发汗作用。配伍特点：麻黄得术，虽发汗而不致过汗；术得麻黄，并能行表里之湿，此方为湿病解表微微汗出的代表方剂。临床运用：湿邪偏胜的痹证；风寒湿停滞肌表，营卫不和的荨麻疹；寒湿在表，肺气不宣，水道不利的肺炎。其类方：麻黄杏仁薏苡甘草汤，解表祛湿，轻清宣化，治疗“一身尽疼，发热，日晡所剧者”。白术加桂枝：健脾化气，代表方五苓散。主治太阳病表邪不解，随经入腑，水蓄膀胱者。配伍特点：白术健脾运湿，桂枝通阳化气，行水解表。其类方苓桂术甘汤治疗“心下有痰饮，胸胁支满”。现代临床治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭等。五苓散的经典配伍是桂枝与利湿药配伍，桂枝起到通阳化气，气化利尿的作用。桂枝本身不利尿，它通过气化，把水湿气化到体外，达到利尿的作用。白术也有利尿作用，但它的利尿作用不强，加桂枝相得益彰。笔者在临床上白术加桂枝配伍不仅用于治疗痰饮病，包括肝硬化腹水、顽固腹水，还用于治疗急性肾炎、肾病综合征、急性膀胱炎、功能性尿潴留、产后癃闭。白术加干姜：温中除湿，代表方甘草干姜茯苓白术汤。治疗肾着证：“身体重，腰中冷，如坐水中…腹重如带五千钱。”即寒湿留滞腰部经络肌肉。配伍特点：干姜、甘草辛甘扶阳，温中散寒，白术、茯苓健脾利湿。白术是治疗寒湿腰痛特别有效的药物。干姜化水饮效果好。《金匮》“病痰饮者当以温药和之”，所以国医大师裘沛然凡是舌苔厚腻湿重者，干姜、白术一起用，增加气化功能。干姜温化寒湿同时温化水饮，无论是寒饮、水饮、溢饮、支饮，包括肺部感染、支气管哮喘、支气管炎，见痰稀薄，像泡沫一样，剂量可以用9~18克。实际上干姜有抑制腺体分泌的作用，干姜一用痰就少了，起到化痰作用。这就是《金匮》里面提到的“病痰饮者当以温药和之”的奥秘所在。脾为生痰之源，白术和干姜同用通过健脾达到化痰的作用。
白术加当归：补血健脾，代表方当归芍药散。《金匮》“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。”妇人怀妊，肝脾失调，气郁血滞湿阻。配伍特点：当归、芍药养血柔肝，茯苓、白术健脾化湿。其类方：“妊娠养胎，白术散主之”(白术、川芎、蜀椒、牡蛎)。“妇人妊娠，宜常服当归散主之”(当归、黄芩、芍药、川芎、白术)。临床运用：治疗妇科胎位不正、先兆流产、功能性子宫出血、慢性盆腔炎等。内科中治疗心绞痛、外科中治疗慢性阑尾炎。白术加黄芪：固表实脾利水，代表方防己黄芪汤。《金匮》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”即表虚风湿证。配伍特点：黄芪补气固表，白术健脾利水。水肿病表实证麻、术相配；表虚证芪、术相配。其类方有玉屏风散(《医方类聚》)。现代临床治疗痹证、水肿、喘咳、臌胀、风湿性心脏病心功能不全、痛风、荨麻疹等。白术加茯苓：白术加茯苓一个健脾利水一个淡渗利水，属于同类药物的相须作用。代表方苓桂术甘汤主治：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”即饮停中州。配伍特点：茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气。类方有五苓散。现代临床用于慢性支气管炎、支气管哮喘、内耳眩晕症、冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等。白术加附子：温阳健脾，补火生土，代表方白术附子汤。治阳虚风湿病，以湿为主。其配伍特点：炮附子温阳祛寒，白术健脾利湿。其类方：桂枝附子汤(桂枝、附子、生姜、甘草、大枣)治疗风湿烦疼不能自转侧，不呕不渴。甘草附子汤(甘草、附子、白术、桂枝)治疗风湿烦疼，掣痛不能屈伸。附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)补火生土。现代临床除了治疗风湿痹痛外，经常用于脾胃疾病中属于虚寒的病证。白术加泽泻：健脾利水，代表方泽泻汤。主治“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”脾虚饮泛，蒙蔽清阳。配伍特点：泽泻利水消饮，导浊下行；白术健脾制水。二药相伍，清阳上达，浊阴下降。临床运用于美尼尔氏综合征、突发性耳聋、高血脂、慢性支气管炎。加茯苓以减轻迷路水肿，石菖蒲通九窍，痰热加黄芩、龙胆草，气虚加党参、黄芪，阴虚加生地黄、石斛、麦冬，鼻炎加辛夷花、苍耳子、防风，高血脂加山楂、丹参、茶树根。笔者经常用泽泻汤加减用于降血脂、降血黏度，包括高尿酸血症、代谢综合征等。
后世配伍：白术加人参，白术膏，补气健脾。白术加防风，白术汤，补气固表。白术加枳实，枳实丸或枳术丸，消补兼施，根据轻重程度决定白术用得多还是枳实、枳壳用得多。白术加肉桂，桂术汤，温中健脾。白术加黄连，术连丸，治疗吞酸嘈杂。白术加白芍，治疗腹痛泄泻，痛泻要方的组合。白术加黄芪可以安胎。笔者经验：白术加苍术，治疗脾虚湿困。白术加薏仁，健脾淡渗利水，治疗脾虚湿困，比如夏天胃口不好夹暑湿，恶心纳少，可用白术、薏仁、藿香、佩兰、荷叶、砂仁。白术加藿香、苏梗，健脾化湿。白术加蒲公英，治疗慢性胃炎、幽门螺杆菌感染的胃病。白术加拔契，治疗慢性萎缩性胃炎、肠腺化生。白术加椿根皮，治疗湿浊下注腰酸。白术加茵陈、泽泻、生山楂，能降血脂。白术的剂量仲景29方中注明用量者21方。用2两者8方，用3两者6方，用4两者3方，5两、七钱半、18铢、6铢者各1方。仲景经验：用于祛风湿量重，如麻黄加术汤、越婢加术汤、桂枝附子去桂加术汤、附子汤用4两；用于化痰去饮者量轻，如苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓干姜白术甘草汤用2两。汤剂量大，散剂量轻，如五苓散用18铢。笔者用大剂量白术经验：肝硬化及腹水：白术用30~90克。用炒白术与黄芪、党参、苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、葫芦壳、车前子、商陆根等分配伍。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，白术崇土制水，有保肝作用。代谢综合征：白术用30~60克。与茵陈、泽泻、生蒲黄、茶树根等配伍。“脾气散精”“脾主运化”，治疗脾不能散精致水湿、痰饮、瘀血等。治疗大便秘结：用生白术30~90克。
病案举例：陈某，男，57岁，于年12月13日初诊。主诉：腹胀2月伴尿少肢肿。现病史：乙肝肝硬化病史,近2月来出现尿少、泡沫尿伴腹胀，医院，诊断乙肝后肝硬化肝功能失代偿期、腹水形成，肾病综合征，因患者系病毒复制以及肝功能失代偿，故未使用激素，对症处理，症状稳定出院。刻诊患者自觉腹胀，饮食无味，疲劳，尿少。现每周2次静滴白蛋白，口服速尿片2粒半，一日3次，安体舒通5粒，一日3次。既往史：高血压，乙肝后肝硬化病史，年脾切除。体格检查：神清，面色苍黄，腹部膨隆，按之硬满，双下肢肿胀，按之凹陷，舌质淡红苔薄，边有齿痕，脉弦滑，舌下瘀斑。辅助检查：年12月12日肝肾功能：白蛋白24克/升，球蛋白33.7克/升。中医诊断：臌胀(肝病血虚，脾病失运，连及肾脏，水湿积聚)。西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期、肾病综合征。治法：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，宜重剂健脾行气利水，分消中满。方药：炒白术60克，猪茯苓各15克，泽泻15克，商陆根12克，苡仁30克，车前子30克(包)，腹水草30克，大腹皮15克，葫芦壳30克，川朴9克。7剂，水煎服，日1剂。嘱记24小时尿量，并每日清晨空腹测腹围。复诊(年12月20日)：尿量较前略增多，24小时尿量毫升，腹胀略轻，微微发热，胃纳差，口干，大便每日一次，质干，无腹痛，舌质红，苔白腻，脉细。24小时尿蛋白.5毫克。治法：健脾利水分消中满，咸寒软坚散结，利尿消肿。方药：炒白术60克，大腹皮30克，葫芦壳30克，猪茯苓各30克，桑白皮15克，茵陈30克，商陆根15克，桂枝9克，乌药9克，车前子30克(包)，蝼蛄9克，将军干6克。7剂，水煎服，日1剂。七诊(年3月7日)：口干，胃纳正常，食后无腹胀。右脉弦，舌质嫩红，苔薄。年2月28日查24小时尿蛋白毫克，尿微量蛋白毫克，尿量毫升。治法：健脾利水兼以养阴。方药：炒白术60克，猪茯苓各15克，腹水草30克，僵蚕12克，葫芦壳15克，金蝉花15克，山萸肉12克，枸杞12克，大腹皮15克，玉米须20克，米仁根30克，将军干6克，苏叶12克，川断15克，党参15克，枳壳12克。14剂，水煎服，日1剂。随访(年8月)：前后治疗至今已2年余，腹水未再出现，利尿剂已停，自我感觉良好，小便正常，肝肾功能指标均正常，唯有24小时尿蛋白定量仍然较高，目前正在进一步治疗观察之中。
作者：王庆其上海中医药大学
来源：中国中医药报
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