南充市人力资源和社会保障局
关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局、定点医疗机构：
为加强门诊特殊疾病医疗费用管理，规范基金支付行为，根据《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》（南府办发〔〕54号），现就城镇职工、城镇居民医疗保险门诊特殊疾病病种分类、报销范围和门诊费用最高限额通知如下，请遵照执行。
一、基本原则
（一）以收定支，量入为出，保障参保人员基本医疗需求。确定病种、报销范围和门诊费用最高限额与基金承受能力相适应。
（二）分类管理，申报批复。部分特殊慢病定病种纳入“特殊门诊”管理，在年度最高支付限额内报销。部分特殊疾病“定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师”，实行“特殊疾病跟踪服务”管理，立足基本医疗，统筹基金帮助解决部分临床必须、价格适宜的基本治疗药物和诊疗费用。
（三）纳入报销范围的药品必须符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和限制条件、医保最高结算限价、《药典》或药品说明书明示适应症的规定。
（四）患有纳入我市“特殊门诊”病种两种及以上的，只办理一个“特殊门诊”。患有纳入我市“特殊门诊”和“特殊疾病跟踪服务”的同一病种，只享受“特殊疾病跟踪服务”待遇。
二、分类和基金支付范围
（一）特殊门诊
1.糖尿病并发心、脑、肾合并症
2.脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）
3.心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
4.高血压Ⅱ期以上并发心、脑、肾损害
5.甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅲ级。碘〔I〕化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”）
6.银屑病（轻度）
7.帕金森氏综合症（生活可以自理者）
8.癫痫
9.哮喘
10.慢性肝炎活动期（轻度、中度肝功能损害）
11.重症肌无力（Ⅰ-Ⅱ型）
12.恶性肿瘤（“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗）
13.阿尔茨海默病
14.肾病综合征
15.肝硬化代偿期
（二）特殊疾病跟踪服务病种、报销范围和门诊费用最高限额
序号
病种
报销范围
门诊费用最高限额
备注
1
恶性肿瘤
放疗、化疗
恶性肿瘤的放疗、化疗；口服化疗药物纳入报销范围不超过6个疗程
定点医疗机构按住院管理结算；异地可由医保局报销
2
恶性肿瘤
药物灌注
抗肿瘤药物灌注治疗
3
慢性肾功能衰竭
门诊血液透析
透析次数范围：每月不超过10次（含不超过2次血液滤过），增加次数需申请、批复
费用范围：1.透析和滤过诊疗费、材料费，肝素、低分子肝素、左卡尼汀、氯化钠2.每月一次血常规、血糖、血脂、尿常规、电解质、肝功能和肾功能检查，每季度一次血清铁蛋白、甲状腺激素检查，每半年一次心脏彩超、心电图和乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒检查；静脉导管置管术每年不超过二次3.合并重度贫血输血、口服铁剂、重组人红细胞生成素4.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物5.合并肾性骨病阿法骨化醇、骨化三醇
定点医疗机构按住院管理结算。异地可由医保局报销。病情需要使用其他降压药物，提医院治疗方案另行申请、批复，由医保局报销
4
器官移植
术后服药
1.环孢素（限赛斯平、田可），新山地明按赛斯平价格纳入报销范围）；硫唑嘌呤；吗替麦考酚酯；他克莫司2.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物3.每季度一次肝肾功能和血药浓度检查
市内定点医疗机构结算
5
血友病
重组人凝血因子Ⅷ（限无人血源Ⅷ因子情况下血友病人严重出血时)、输血
医院定点建档结算
6
精神分裂症
《药品目录》“治疗精神障碍药品”类
医院定点购药
7
抑郁症
重度，住院治疗后需门诊长期服药人员
《药品目录》“治疗精神障碍药品”类
医院定点购药
序号
病种
报销范围
门诊费用最高限额
备注
8
甲亢病伴心脏损害
碘〔I〕化钠治疗
9
恶性肿瘤
内分泌治疗（乳腺癌）
内分泌治疗药品
元/月
10
恶性肿瘤
内分泌治疗（前列腺癌）
内分泌治疗药品
元/月
11
恶性肿瘤
晚期药物镇痛治疗
镇痛药品
元/月
12
恶性肿瘤
未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗
抗肿瘤药品
元/月
13
食道癌
术后食管狭窄
食道扩张术
元/次
14
白血病、再生障碍性贫血
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
15
骨髓增生异常综合征
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
16
地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
17
肝硬化失代偿
B超提示：脾大、门脉高压、腹水
药品
元/月
18
强直性脊柱炎
重度运动障碍
药品
元/月
19
慢性肾功能衰竭（未血透患者）
肾功能失代偿期
药品
元/月
20
慢性肾功能衰竭（未血透患者）
肾功能衰竭期
药品
元/月
21
慢性肾功能衰竭（未血透患者）
尿毒症期
药品
元/月
22
各种伤病引起的全身瘫痪
药品和换药费
元/月
23
重症肌无力
Ⅲ-Ⅴ型
药品
元/月
24
慢性肝炎活动
重度肝功损害
药品
元/月
序号
病种
报销范围
门诊费用最高限额
备注
25
帕金森氏综合征
重度运动障碍，生活不能自理者
药品
元/月
26
系统性红斑狼疮
药品
元/月
27
类风湿关节炎
关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级）
药品
元/月
28
干燥综合征
药品
元/月
39
多发性硬化脱髓鞘疾病
重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理
药品
元/月
30
银屑病
中度、重度
药品
元/月
31
支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥
术后抗凝治疗
氯吡格雷、阿司匹林（限1年）
元/月
32
IgA肾病
药品
元/月
33
结核病
抗结核病类药品
元/月
三、经办管理
（一）特殊门诊疾病
1.申报时间：每年1-6月。
2.申报资料：本人申请书、身份证复印件、二医院疾病诊断证明书和相关检查检验报告。
3.审核办理：医疗保险经办机构根据参保人员提供的资料审核办理。
4.费用结算：原则上实行药店或医疗机构定点结算。药店或医疗机构由参保人员在联网结算特殊门诊疾病的药店或医疗机构中选择，特殊原因变更地点于次年1-3月申请。特殊门诊费用于当年报账。
（二）特殊病种跟踪服务
1.申报时间：新办人员每年1-10月申报。续办人员每年1-3月申报。
2.申报资料：本人申请书、身份证复印件、二医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。
3.审核批复：医疗保险经办机构审核批复具体的药品和诊疗项目，批复门诊医疗费用金额不超过本通知门诊费用最高限额。年内治疗方案变化重新申报、批复，申请人提供诊断证明、检查检验报告和治疗方案。
4.费用结算：除本文第二条明确规定定点医疗机构结算的，其他可按季、半年、年到医保经办机构结算。未经批复的药品和诊疗项目不纳入报销。门诊费用最高限额以内金额按参保险种和支付比例结算，门诊费用最高限额以上属于自费。
本《通知》自发文之日起实施，凡与本《通知》不一致的按本《通知》执行。本通知由市人力资源社会保障局负责解释。
南充市人力资源和社会保障局
年1月19日
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