医院唐城分院
21世纪，心血管疾病在我国日益成为危害人们健康的杀手。随着心血管疾病诊断治疗技术的飞速发展，心血管外科近年来取得的进步令人瞩目。
??当前在各类心脏手术的比例中，先心病与风心病的手术数量仍占主导地位。其中，先心病手术中，婴幼儿复杂重症先心病畸形的手术比例逐渐上升，其中新生儿手术也越来越多。风心病患者数量目前在中西部欠发达地区仍然偏高，但随着经济条件改善，生活水平的提高，风心病患者将会逐步减少，而老年性瓣膜病的比例会逐渐增加。随着我国经济快速发展、社会老龄化与生活方式现代化进程加快，冠心病发病风险逐渐增加，所造成的社会问题日益突出，而且冠心病有低龄化的趋势，冠心病在中国人群死因构成比例中不断提升，今后冠心脏病将占据更重要位置。
??心血管外科技术发展的总的趋势是依靠高科技发展微创技术，使心脏手术创伤更小，手术效果更好、更持久。人们要正确认识“微创技术”，微创心脏手术是心脏外科发展的总趋势。“微创”实际上是外科追求的永恒目标，也就是手术安全、有效而且最大限度减轻手术对机体带来的创伤。微创心脏外科是指在获得与传统心脏外科技术相同或更佳的治疗效果前提下，使用新的心脏外科技术手段作为支持，实现降低手术创伤，减少术后并发症，加快患者恢复速度，缩短住院时间和降低医疗费用等目的的心脏外科技术。其外在的表现是患者体表更小的手术切口和瘢痕，而内在的本质是围术期保持患者更佳的内环境稳态，以及更轻的全身炎症反应和脏器损伤。目前我国微创心脏外科也得到蓬勃的发展，手术理念为广大心外科医师所接受，手术对象涵盖所有心脏外科病种，手术的数量及比例均有大幅提升。
1冠心病微创外科治疗
1.1小切口冠脉旁路手术
??最初的左胸小切口冠脉旁路手术因受切口限制，仅用于单支冠脉搭桥病例（LIMA－LAD）。随着小切口专用心脏固定装置及牵拉暴露装置的改进，现在的小切口冠脉旁路手术（MICSCABG）可以通过单一小切口，实现直视下乳内动脉获取及多支桥管近远端吻合的完全再血管化手术。目前欧美都有中心完成此类MICSCABG手术的报道。文献和临床实践结果都证实其手术效果与OPCABG相当，而在通气时间、住院时间等指标上还显示出一定优势，然而中远期疗效还有待进一步的临床随访及大样本研究。
1.2Hybrid冠脉手术
??Hybrid冠脉手术是指联合应用小切口单支冠脉搭桥技术（LIMA－LAD）及PCI介入技术治疗冠心病的手术操作。其最初是作为小切口单支冠脉搭桥手MID－CAB的重要辅助，以实现完全再血管化效果。应用Hybrid技术进行冠脉手术，其技术门槛较MICSCABG低，因而应用更为广泛。Hybrid手术的最新进展是通过结合全胸腔镜及机器人技术，进一步减小体表切口，甚至在局麻下完成手术操作。然而，由于Hybrid冠脉手术涉及PCI及MID－CAB两个操作，关于二者是同期还是分期，以及分期中孰先孰后，不同中心间还存在较大争议。
2心脏瓣膜病微创外科治疗
2.1小切口瓣膜手术
??早在年，AHA会议就已提出瓣膜外科手术正经历从传统切口到小切口的历史性转变。目前二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣疾病的小切口手术已经普及。依据病变瓣膜种类和数量，小切口瓣膜手术入路选择多样，包括胸骨上段小切口、右侧腋下小切口、右胸骨旁切口、右胸前外侧小切口等。相比于传统心脏手术，这些小切口手术都具有保持胸廓完整性的优势，使得患者术后肺部功能恢复快，下床活动早。开展小切口瓣膜手术应掌握适应证，选择心脏大小合适、年龄较轻、胸廓条件适宜，这将有助于提高手术成功率。
2.1介入瓣膜置换技术
??自年Cribier等人实施首例经导管主动脉瓣置换术（TAVI）以来，TAVI发展迅速，手术数量不断增加，目前全球已经有10多万人接受了TAVI手术。国内自年起开展了TAVI手术。TAVI手术为许多常规手术风险高或存在常规手术禁忌证的患者带来了希望，而且其瓣中瓣的应用潜力也为大量生物瓣换瓣术后需再次进行瓣膜手术的患者提供了新的选择。其快速发展的背后基础是TAVI这一技术优秀的临床应用效果及其微创理念对患者的巨大吸引力，这应该引起心外科医师的充分重视。但TAVI的开展应严格掌握其适应证：目前TAVI仅适用于有症状的重度主动脉瓣狭窄（瓣膜口面积＜1cm2），且常规手术风险极高（EuroSCORE≥20％或STS评分≥10％）的患者，同时还要求患者主动脉根部解剖数据适合介入人工主动脉瓣型号。
2.2介入瓣膜成形技术
??目前已有多种介入二尖瓣成形技术投入临床使用或进入临床实验阶段，例如Mitraclip微创二尖瓣成形系统、Monarc微创二尖瓣后瓣成型系统、MitraFlex微创人工腱索植入装置等，其中Mitraclip是唯一已经在临床上成规模应用的二尖瓣成形技术，全球应用例数已超过例。Mitraclip有较为理想的短期成功率，但目前尚无随机对照试验验证该装置的远期效果。
3先天性心脏病微创外科治疗
3.1小切口先天性心脏病手术
??房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐氏四联症等先心病都可以经由小切口直视下完成修复操作。该类手术无需特殊设备支持，技术成熟，开展广泛。大量文献报道证实其具有理想的手术后中远期效果，且围术期不良事件发生率较低。简单先心病（VSD、ASD、PDA）的小切口外科封堵技术也已成熟。外科封堵既无需体外循环，又避免了内科封堵中反复透视定位可能造成的损伤。随访研究证实外科封堵手术操作时间显著缩短，术后恢复快，围术期及术后中远期疗效与常规手术相同。小切口先心病手术应充分考虑患儿年龄，心脏大小等手术相关因素。
3.2?Hybrid复杂先心病手术
??对于复杂先心病患儿，Hybrid技术既可以作为缓解症状的急诊干预措施（如PDA管道支架置入术及房间隔球囊造口术），又可以作为心内矫治的辅助措施（如MAPACs患儿术前进行介入侧枝封堵），还可用于复杂先心病姑息术后的后续处理（如板障开窗的二期封堵）。Hybrid技术应用于治疗复杂先心病的外科治疗，能够起到改善患儿一般状况，简化手术操作，缩短手术时间，提高治疗总体成功率的效果。
4大血管疾病的微创外科治疗
大血管疾病一直是心血管外科里围术期死亡率最高的病种之一。主动脉腔内修复技术的应用极大地降低了大血管疾病的手术风险。现在又有经胸骨上段小切口手术、去分枝化技术（Debranch）、Chimney技术，Hybrid技术等被应用于治疗主动脉夹层／动脉瘤患者的病例报道。此外，各种新型的异形支架也在不断问世，进一步扩宽了主动脉腔内修复技术的适应证范围。这些新技术新设备尽可能地减少甚至避免了深低温停循环操作，缩短了手术时间，减少了手术创伤。临床观察发现患者的围术期死亡率、术后神经系统不良事件发生率、用血量、住院时间等指标均有大幅下降。
微创的前提一定是保证外科手术效果。舍弃这一原则而去追求所谓的“微创”、“美观”，是舍本逐末的愚蠢行为，也是对患者健康的不负责任。目前临床应用的微创手术技术还存在一定的局限性，例如：适应证较局限；微创术中发生并发症难以处理；有可能中途转为常规手术；缺乏长期随访数据，远期效果不明确等。因此在临床实践中，外科医师应充分认识到这些不足，严格依据适应证选择合适的微创手术患者。
??微创心脏外科是心脏外科的未来发展方向，尤其是在心脏手术创伤机制的研究、心肌保护研究、体外循环损伤研究及防护、手术器械改进、确定微创心脏外科手术适应证、开展微创心脏外科大样本多中心随机对照研究、改进现有微创手术技术，及寻找新的微创手术技术等方面还有很大的发展潜力。所有心脏外科医师都要充分重视和积极适应这一发展趋势，应用微创技术扩宽心脏外科的临床范围，为更多患者提供更优质的医疗服务。
作者：邵展社王沙
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