心电图学系列讲座(九)
---早搏
李世锋，李中健，申继红，刘儒，李帅兵
医院心电图科
早搏;心电描记术
1概述
早搏又名期前收缩，也称过早搏动、期外收缩，是提前出现的异位搏动，其后常伴随一个较基本心动周期更长的间歇。早搏是一种常见的心律失常，绝大多数为功能性原因，约10%为器质性心脏病变。依据异位搏动起源部位不同，早搏可分为窦性、房性、交界性、室性四种，其中室性最常见，房性次之，交界性少见，窦性罕见。各类型早搏可单独出现，也可以同时存在。
2发生机制
(1)自律性增高:心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点，这个异位起搏点在某种因素的诱发下，主动地发放激动，使心房或心室发生提前搏动。
(2)折返激动:窦性冲动下传时，一部分心肌尚处于相对不应期，而当其余部位的心肌激动已完毕，激动再传至这部分心肌时，可使这部分心肌产生一次提前搏动。
(3)触发活动:在心肌内，特别是在心室肌内存在一个活跃的、有一定节律的异位起搏点。
(4)并行心律:指心脏内除了主导心律(通常是窦性心律)外，还存在一个或多个异位起搏点。由于该异位起搏点周围具有保护性传入阻滞，可以阻止其他激动传入，而异位起搏点可以发出激动，间断或连续地使心房或心室除极，这样主导心律与异位心律同时存在并竞争控制心房或心室，构成并行心律。
3早搏相关概念
3.1依据早搏发生数目的多少分为以下类型
(1)偶发早搏:早搏数目≤5次/min;
(2)频发早搏:早搏数目≥6次/min。
3.2依据早搏形态和联律间期不同分为以下类型
(1)单形性早搏:早搏形态相同，在各个导联上均显示出这一特征。
(2)多形性早搏:在同一导联内早搏形态不同，但联律间期固定(＜0.08s)。(3)单源性早搏:指早搏来源于同一节律点，心电图表现联律间期相同(相差＜0.08s)，一般形态相同，是最常见的早搏。
(4)多源性早搏:在同一导联内早搏形态至少有两种以上，联律间期不固定(≥0.08s)。
3.3依据早搏时相分为以下类型
3.3.1收缩期早搏
(1)收缩早期:相当于QＲS波起点至J点，动作电位的0－1相，房室结和心室肌处于绝对不应期，此期发生的早搏不能下传心室。
(2)收缩中期:相当于J点至T波顶峰，动作电位2相，房室结和心室肌处于绝对不应期。此期发生的房性早搏一般不能下传心室，偶有ＲonT现象的室性早搏。
(3)收缩晚期:相当于T波顶峰至T波末尾，动作电位3相，房室结和心室肌处于生理性相对不应期，此期发生的房性早搏常伴有干扰性P－Ｒ间期延长，下传QＲS－T波形伴时相性室内差异传导。
3.3.2舒张期早搏
(1)舒张早期:相当于T波末尾至U波结束，动作电位4相早期，心肌处于反应期。此期发生的房性早搏、交界性早搏可无变异，室性早搏保持原形态。
(2)舒张中期:相当于U波结束至P波起点，心肌处于反应期，早搏的传导情况正常。
(3)舒张晚期:相当于P波起点至QＲS波起点，动作电位4相的晚期。此期发生的早搏易形成房性或室性融合波，又称融合波的好发期。
3.4联律
在频发性早搏中，当早搏与基本心搏成对或成组(≥3组)反复出现时，称为联律，见图1。
3.4.1二联律
即每隔一个基本心律的搏动出现一次早搏称“二联律”。
3.4.2三联律
同一导联中，每两次基本心搏后继一次早搏或一次基本心搏后继以两个早搏并连续出现三组以上者。前者称为“假三联律”，后者称为“真三联律”或早搏二连发。
3.4.3四联律
每3个基本心搏后继一个早搏。
3.5早搏代偿间歇
系指早搏(也包括夺获与反复搏动)后至恢复基本心搏的一段较长的间歇(P－P或Ｒ－Ｒ间期)，又称早搏后间歇。通常以联律间期与代偿间歇之和，与基本心动周期相比较来判断代偿间歇是否完全。现将临床常用的几种类型介绍如下。
3.5.1不完全代偿间歇
指联律间期与代偿间歇之和小于两个基本心动周期之和。原因是早搏的激动传入窦房结内，引起窦房结节律重整。房性早搏多见，交界性及室性早搏少见。
3.5.2完全性代偿间歇
指联律间期与代偿间歇之和等于两个基本心动周期之和。
3.5.3等周期代偿间歇
指代偿间歇等于一个基本心动周期。见于窦性心律伴发窦性早搏、房性心律伴发房性早搏、交界性心律伴发交界性早搏、室性心律伴发室性早搏、心室起搏心律伴发室性早搏。
3.5.4类代偿间歇
指心房颤动伴发室性早搏时早搏后的代偿间歇。类代偿间歇的产生原理是室性早搏激动隐匿逆传至交界区与一系列快速的f波发生绝对干扰的结果。未下传的f波数目愈多，类代偿间歇愈长。反之，类代偿间歇愈短。3.5.5超代偿间歇指联律间期加代偿间歇之和大于两个基本心动周期，而代偿间歇又小于两个基本心动周期之和。是由于早搏直接引起基本心律起搏点的抑制。
3.5.6差异性传导
指在正常心脏组织的相对不应期中发生的一种生理性干扰现象。
3.5.7蝉联现象
亦称依赖现象，一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导情况的现象称之为蝉联现象。是束支内的隐匿性传导的一种重要形式。其产生系激动从一侧心室通过室间隔隐匿性逆传至对侧束。
3.5.8房早未下传
提前出现的P波形态异于窦性P波，P后不继有QＲS波。
3.5.9钟氏现象(Chungphenomenon)是指房内差异性传导的心电图表现，心电图特征:
(1)基础心律为窦性心律;
(2)形态变异的“窦性”波形可出现在各种早搏(房早、室早)、并行心律，或其他原因引起的长间歇之后;
(3)窦性P波形态变异，即较长间歇后的第1个或若干个窦性P波的形态、甚至极性发生改变;
(4)形态变异的P波出现的时间与窦性P波出现的时间相符。钟氏现象多见于器质性心脏病患者(如风心病、冠心病等)，常出现在心衰患者的心电图中。
3.5.10裂隙现象
激动传导方向上不同水平面的心肌组织不应期不均衡时，可能出现远侧端水平面的有效不应期长，率先出现传导阻滞，随后近端水平面进入相对不应期而发生传导的延缓，近端的这种传导延缓能使远端已经发生传导阻滞的心肌组织脱离不应期，激动得以下传，这种伪超常传导即为裂隙现象。
3.5.11阿什曼现象(Ashmanphenome-non)
一种特殊的室内差异性传导，是指在一次长ＲＲ间期后，提早的心搏时常伴室内差异性传导，其可发生在多种心律，但最常见于心房颤动时。心电图特点:
(1)前心动周期长:阿什曼现象的发生需要前心动周期(ＲＲ间期)较长，而且ＲＲ间期越长，随后发生室内差异性传导的程度越显著;
(2)联律间期越短越容易发生;
(3)QＲS波形态:发生时QＲS波宽大畸形，可呈右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞等，且QＲS波时限几乎都＜0.14s;(4)T波改变:可伴继发性T波改变，与室性早搏、左右束支阻滞时的T波改变类似;
(5)发生短阵性心动过速时，第二个QＲS波最易出现阿什曼现象;
(6)无类代偿间期。
3.5.12二联律法则
指主导节律(如窦性心律、房颤)频率快而稳定时，心律相对整齐。一旦主导节律频率减慢出现较长心动周期时(长PP或ＲＲ间期)，其后容易出现室早、房早或房室交界区早搏;这些早搏后的代偿间歇又容易引起下一个早搏，如此重复，则形成早搏二联律，这一现象即为二联律法则。二联律法则心电图表现:
(1)心电图出现长间期:表现为长PP或ＲＲ间期，长间期至少＞ms;
(2)原发性早搏:长间期后第1个早搏，其代偿间歇又形成一次长间期;
(3)继发性早搏:原发早搏代偿间歇后又引发的第2个早搏，进而形成典型二联律。
4定位诊断
4.1房性早搏定位诊断
根据Ⅰ、aVF、V1导联早搏的P波方向判断房性早搏的起源部位。
(1)Ⅰ导联定左右，当Ⅰ导联P波直立，早搏起自右房;倒置起自左房。
(2)aVF导联定上下，上部，aVF导联P波直立;下部，倒置。
(3)V1导联定前后，V1导联P波倒置，早搏起自心房前部;直立，起自心房后部。
4.2室性早搏定位诊断
(1)室间隔早搏:早搏起自室间隔希氏束分叉附近。QＲS时限＜0.12s，形态同窦性下传者，但QＲS波起始与窦性心律的QＲS波不同。
(2)右束支型早搏:早搏起自右束支，早搏呈左束支阻滞图形。
(3)右室流出道早搏:早搏起自右室上部，室性早搏的QＲS时间≥0.12s。早搏类似左束支阻滞图形，QＲS电轴正常。
(4)右室心尖部早搏:早搏起自右室心尖部，QＲS时间≥0.12s，QＲS形态类似左束支阻滞图形。I、aVL呈Ｒ型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1－V4导联QＲS主波向下，部分病例V1－V6均呈rS或QS型。
(5)左束支型早搏:早搏起自左束支，早搏呈右束支阻滞图形。
(6)左前分支型早搏:早搏起自左前分支，早搏呈左后分支、右束支传导阻滞图形。
(7)左后分支型早搏:早搏起自左后分支，早搏呈左前分支、右束支传导阻滞图形。
(8)左室流出道早搏:早搏起自左室上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1－V6导联室性QＲS主波向上。
(9)左室心尖部早搏:早搏起自左室心尖部，QＲS时间≥0.12s，QＲS形态类似右束支阻滞图形。Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联QＲS主波向下，V2－V6导联QＲS主波向下。
(10)左室侧壁早搏:早搏起自左室侧壁，V1呈qＲ、Ｒ、Ｒs型，V5、V6呈rS或QS型。见图2。
5各种早搏心电图特点
5.1窦性早搏
窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可多发，甚至呈二联律。心电图特征:
(1)提早出现的P波，其形态与窦性P波相同。
(2)提前出现的窦性P波之后的QＲS－T波与窦性者相同。
(3)联律间期固定，与呼吸无关。
(4)早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。见图3。
5.2房性早搏
5.2.1心电图特征
(1)提前出现的P波异于窦性P波，有时早期的P波隐藏于T波之内，致T波变形，P波后继有室上型QＲS波。P－Ｒ间期≥0.12s，多数代偿间歇不完全。可出现房性融合波。
(2)提前出现的P波形态异于窦性P波，P波后继有畸形的QＲS波，P－Ｒ间期≥0.12s，称为“房性早搏伴室内差异传导”。
(3)提前出现的P波形态异于窦性P波，P波下传心室受阻，后不继有QＲS波，称为“房性早搏未下传”。
(4)提前出现的P－QＲS－T波群，P－Ｒ间期延长，为房室结干扰现象。见图4。
5.2.2临床意义
多见于正常人，因紧张、疲劳、吸烟、饮酒等因素而诱发，如持续存在或运动后增多有病理意义。部分见于器质性心脏病，如冠状动脉硬化性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病及心力衰竭等。频发房性早搏易引发心房纤颤、心房扑动或房性心动过速。
5.3交界性早搏
5.3.1心电图特征
(1)提前出现与窦性早搏相同的QＲS－T波群。
(2)逆性P波:PⅡ、avF倒置，PavＲ直立。
①逆性P波在早搏QＲS波群前，PＲ间期＜0.12s;
②逆性P波在早搏QＲS波群后，ＲP间期＜0.20s;
③与QＲS相重叠，无逆行P波。
(3)多出现完全性代偿间歇。见图5。
5.3.2临床意义
可见于正常人，也见于风心病、冠心病、心肌炎等器质性心脏病患者。5.4室性早搏
5.4.1心电图特征
(1)提前出现的QＲS波宽大畸形，时限≥0.12s，其前无相关P波，其后偶有逆行P波，T波与QＲS波方向相反，常有完全性代偿间歇。室性早搏可呈单形性，也可呈多形性，后者多为病理性。
(2)室性早搏落在前一个心搏的T波上，称为ＲonT型室性早搏;室性早搏落在后一个心搏的P波上，称为ＲonP型室性早搏。见图6。
5.4.2临床意义
可见于正常人，也可见于器质性心脏病或心力衰竭者。正常人可发生室性期前收缩，且随年龄的增长而增加。各种心脏病患者:如冠心病、心肌病、风心病、二尖瓣脱垂、心肌炎等;缺血、缺氧、麻醉、手术及左室假腱索;药物:洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药物中毒;电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡也可诱发室性期前收缩。高危险性室性早搏有:
(1)多源性、多发性室性期前收缩;
(2)QＲS波＞0.16s伴有明显切迹的室性期前收缩;
(3)ＲonT性室性期前收缩;
(4)心肌梗死及心排出量明显下降时的室性期前收缩。
5.4.3ＲonT现象
室性期前收缩落在T波顶峰上，这一现象称为ＲonT现象。分为两种类型:
(1)A型ＲonT现象，基本心律的Q－T间期不延长，室性期前收缩的联律间期较短，形成ＲonT现象。
(2)B型ＲonT现象，基本心律的Q－TU间期延长，舒张早期或舒张中期的室性期前收缩落在T波顶峰上，形成ＲonT现象。临床意义:ＲonT现象室性期前收缩易诱发室性心动过速或心室颤动。
5.4.4Lown分级
将室性早搏分为5级。
0级:无室性早搏;
1级:偶发、单个出现室性早搏＜30个/h;
2级:频发、单个出现室性早搏≥次/d或≥30个/h;
3级:多源、多形性室性早搏;
4A级:连发成对的室性早搏;
4B级:室性早搏连续3个以上;
5级:ＲonT现象室性早搏。
临床意义:
(1)器质性心脏病越重，室性早动的Lown分级越高;室性早搏在急性心肌梗死早期、恢复期及晚期中均是最常见的心律失常。充血性心衰病人以高级别室性早搏多见。
(2)室性早搏越多，病人的死亡率越高;
(3)在急性心肌梗死病人中的意义:急性心肌梗死病人中，室性早搏与猝死的关系已经十分肯定，此时出现的室性早搏也被视为危险信号，特别是频发、复杂的室性早搏。在室颤发生前，出现的室性心律失常中60%是频发或反复性室性早搏，偶发室性早搏仅为15%。绝大部分心室颤动产生于ＲonT室性早搏。
5.4.5室性早搏与室上性早搏伴室内差异性传导的鉴别见表1。
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