ACC21RAPIDTnThscT

潘雅杰程翔

华中医院心内科

来自弗林德斯大学的DerekChew教授于年ACC大会上发布了RAPID-TnT（RapidAssessmentofPossibleACSIntheemergencyDepartmentwithhighsensitivityTroponinT）研究的最新结果。众所周知，高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测对于急性心肌梗死的早期诊断和鉴别诊断具有重要价值。此前，年ESC上DerekChew教授公布了RAPID-TnT研究30天随访结果，对于急诊就诊的疑似急性冠脉综合征（ACS）患者，应用hs-cTnT的0/1小时检测方案可以使患者更早离开急诊留观，在减少检查成本的同时，对心血管事件结局的影响不劣于标准的0/3小时检测方案。然而，对于实施hs-cTnT快速检测流程的获益与风险，与后续临床检测的相关性，以及对临床心血管事件终点的影响，尚缺乏基于临床患者水平的随机对照研究证据支持。故本研究后续随访12个月的结果将有助于判断临床实践中快速hs-cTnT检测的真实价值。

RAPID-TnT研究为多中心、前瞻性、随机、对照临床试验，本研究入选了年8月至年4月期间南澳大利亚阿德莱德的四个城市急诊科就诊的病人，随访时间为12个月（图1）。纳入标准包括：疑似ACS患者；基线心电图无明确的冠状动脉缺血证据；年龄≥18岁；签署知情同意书。排除标准包括：因非心脏原因导致的胸痛就诊；医院转诊；在过去30天内有疑似ACS临床表现；需要永久性透析治疗；以及因语言或合并疾病而无法完成临床问卷调查的患者（图2）。入选者按照1：1随机分配至0/1小时组（共名）和0/3小时组（共名）。主要研究终点是全因死亡或新发心肌梗死的发生率。次要研究终点包括随访12个月内全因死亡和新发ACS；30天和12个月时心血管死亡；非计划的除冠脉疾病以外的其他心血管疾病住院（外周血管重建；脑血管意外；充血性心力衰竭；房性和室性心律失常）；12个月内符合欧美出血学术研究会（BARC）标准分类的出血事件。

图1.RAPID-TnT研究流程图

图2.RAPID-TnT研究设计

1.基线临床特征

共有名患者参加，其中，90名参与者不符合入选标准或撤回初步知情同意，另外18名参与者撤回后期随访的知情同意，剩余名参与者随机分为两组（0/3小时标准组：n=；0/1小时组：n=），随访12个月。0/3小时组和0/1小时组的中位年龄分别为58.6岁和58.7岁，分别有46.8%和46.6%的参与者为女性。合并高血压比例分别为20.5%、19.7%，合并糖尿病比例分别为17.5%、15.7%，合并血脂异常分别为44.1%、43.4%，当前吸烟者的比例分别为35.7%、34.6%。既往合并冠心病患者比例分别为29.0、27.8%，既往接受冠脉搭桥患者比例分别为2.8%、3.0%，既往接受冠脉支架植入患者比例分别为8.5%、10.4%。两组患者肾小球滤过率分别为86.0%、86.2%，EDACS评分中位数分别为15.0、14.0，GRACE评分中位数分别为75.0、74.1，HEART评分中位数均为3.0。相关基线临床特征见图3。

图3.RAPID-TnT研究患者基线特征

2.主要研究终点有/（4.4％）的参与者发生主要终点（全因死亡或新发心肌梗死），总体人群中两组之间无统计学差异（0/1小时组:82/,5.0％;0/3小时:62/,3.8％;HR=1.32;95％CI0.95-1.83）（图4）。

图4.总体人群主要研究终点分析

进一步分析显示在基线hs-cTnT浓度≤29ng/L的参与者中，随访12个月后0/1小时组的主要终点发生率比0/3小时组增加，差异有统计学意义（0/1小时组:55/,3.7％;0/3小时组:34/,2.3％;HR=1.60,95％CI1.05-2.46）（图5）。

图5.基线hs-cTnT浓度≤29ng/L人群主要研究终点分析

3.次要研究终点0/1小时组与0/3小时组患者次要终点因非计划的除冠脉以外的其他心血管疾病再住院治疗（外周血管重建、脑血管意外、充血性心力衰竭、房性和室性心律失常）在总体人群中无统计学差异（65/,4.0％vs64/,3.9％;HR=1.03;95％CI0.69-1.55）（图6）。

图6.总体人群次要研究终点分析

在基线hs-cTnT浓度≤29ng/L的患者中，两组间次要研究终点也无统计学差异（17/，12.3％vs18/，13.0％；HR=1.07，95％CI0.55-2.06）（图7）。

图7.基线hs-cTnT浓度≤29ng/L人群次要研究终点分析

本研究共有名患者获得了随访数据（到12个月时有名参与者退出研究），其中92％的参与者为基线hs-cTnT≤29ng/L。总体而言，本研究发现0/1小时与0/3小时两组之间的主要终点（全因死亡和新发心肌梗死）无统计学差异。然而，在基线hs-cTnT≤29ng/L的患者中，0/1小时组患者主要终点发生率为3.7％明显高于0/3小时组的2.3％，二者具有统计学差异。

该研究表明在首份心电图排除心肌缺血的疑诊ACS患者中采用hs-cTnT的0/1小时检测方案不能减少12个月全因死亡和新发心肌梗死发生率，同时会减少功能学检查、增加冠脉造影和血运重建的比例。在12个月的随访中，hs-cTnT的0/1小时检测方案与全因死亡或新发心肌梗死的减少无关。对于hs-cTnT处于低水平（≤29ng/L）的患者而言，后续医疗决策中功能学检查的减少以及侵入性检查的增多，在一定程度上增加了患者全因死亡或心肌梗死发生率。因此，治疗疑似ACS且肌钙蛋白轻度升高患者的最佳管理策略尚需要进一步探索。

本研究具有一定局限性。首先，虽然所有终点事件均使用未被掩盖的hs-cTnT浓度进行裁决，但当患者出现终点事件时，接诊时的临床医生仍被掩盖在肌钙蛋白浓度≤29ng/L，可能影响后续心肌梗死的诊断。其次，本研究

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