作者：梁艺(广西医院)王莹(广西医院)钟国强(广西医院)
妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一，而患心脏病的孕产妇致死原因多为急性心力衰竭（心衰），病情发展快且凶险，母婴死亡率高，应引起心血管和产科医师的高度重视。
一、妊娠合并急性心力衰竭的病因
1.急性的机械性梗阻：引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）、心室流出道梗阻（肥厚梗阻性心肌病）等。
2.急性弥漫性心肌损害：引起心肌收缩无力，如急性病毒性心肌炎、围产期心肌病等。
3.急性的心脏容量负荷过重：如输液过多、过快等。
4.急性的心室舒张受限制（大量心包积液等）。
5.严重的心律失常。
6.妊高征。
二、妊娠合并急性心力衰竭的诱因
1.妊娠本身就是导致妊娠合并急性心力衰竭一个重要的诱因：妊娠、分娩和产褥期的血流动力学改变，如血容量增加、心排出量增加、心率增快、心肌耗氧量增加；分娩期子宫阵缩，心排出量增加、肺循环静脉压力增加；产后盆腔静脉压力解除，弥散至组织中的体液再吸收以及妊娠期细胞外液的排出，使静脉回流心脏的血量增加，心脏处于高负荷状态。
2.合并贫血和低蛋白血症。
3.感染。
4.不恰当的治疗。
5.其他产科合并症如双胎、巨大儿、甲亢、高血压等。
三、妊娠合并急性心力衰竭的早期评估
早期评估对妊娠合并急性心力衰竭的预防和治疗非常重要。根据ESC妊娠期心血管疾病诊疗指南，世界卫生组织对孕妇的心血管疾病风险评估进行了如下分类，详见表一、表二。
四、妊娠合并急性心力衰竭的诊断：主要是警惕早期心衰表现
1.轻微活动后即出现胸闷、气促及心悸等。
2.夜间不能平卧，甚至坐起或走到窗口呼吸新鲜空气才能缓解。
3.休息时心率超过次／分，呼吸超过20次/分。
4.短时间内体重增加明显，水肿明显加重。
5.双肺呼吸音粗，肺底闻及少量持续水泡音。
五、妊娠合并急性心力衰竭的临床表现
1.劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音。
2.急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。
3.心源性休克：主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速次/分；③尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。
4.急性右心衰竭的临床表现有突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张、下肢水肿、肝脏淤血等。
六、妊娠合并急性心力衰竭的辅助检查
1.心电图。
2.胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿。
3.超声心动图。
4.动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症。
5.常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。
6.急性心力衰竭标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）。
7.心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白T或I、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白等。
七、妊娠合并急性心力衰竭的检测
1.无创性监测：每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。
2、血流动力学监测：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者。
八、妊娠合并急性心力衰竭的治疗
妊娠期急性心衰的治疗原则和未孕者基本相同，在兼顾胎儿宫内安危的基础上减轻心脏负担，积极治疗诱发急性心力衰竭的因素；缓解各种严重症状；稳定血流动力学状态；纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害；适时终止妊娠。
（一）一般处理
1.体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2.四肢交换加压。
3.吸氧：鼻导管或面罩吸氧。
4.做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。
5.饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。
6.出入量管理：水出入量负平衡约ml/d。
（二）药物治疗
1.镇静剂：吗啡2.5-5.0mg，im或iv；哌替啶50-mg，im。
2.支气管解痉剂：氨茶碱0.-0.25g，以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4-6h后可重复一次；或以0.25-0.5mg/kg静脉滴注。
3.利尿剂：呋塞米（首选，对胎儿无明显致畸作用）20-40mgiv；噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（对胎儿无致畸作用，但有报道孕晚期长期使用，新生儿出生后可有血小板减少表现）；醛固酮拮抗剂例如螺内酯（可能对胎儿有致畸作用，不建议使用）。
4.血管扩张药物：当孕妇发生充血性心力衰竭及高血压时适宜应用扩血管药物，使用时应防止血压降得过低而影响胎盘灌注量。常用硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ug/min，每5-10min递增5-10ug/min，最大剂量-ug/min；亦可每10-15min喷雾一次（ug），或舌下含服0.3-0.6mg/次。
5.正性肌力药物：
1洋地黄类：洋地黄制剂可通过胎盘，对胎儿无明显致畸作用，若孕妇用药过量可使胎儿中毒，故应密切监测胎儿在宫内的情况。洋地黄还可增加子宫收缩力，故临产后应注意观察产程。洋地黄在乳汁中含量低，若用药期间哺乳不至于造成新生儿洋地黄中毒。毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。
2多巴胺：-ug/min静脉滴注。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。
3多巴酚丁胺：-ug/min静脉滴注。
4磷酸二酯酶抑制剂：如米力农，首剂25-50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25-0.50ugug.kg.-1min-1静脉滴注。
5.抗生素:原有风心病孕产妇，为预防感染性心内膜炎，或者存在感染而诱发急性心力衰竭时，应使用较大剂量抗生素，可选用广谱类抗生素，青霉素，头孢类对胎儿基本无影响，为孕妇首选。
6.其他：妊娠期高血压引发的急性心衰应配合给予硫酸镁静滴；急性右心衰竭伴有心源性休克的孕产妇，在检测中心静脉压的基础上，可给予血浆、低分子右旋糖酐扩容治疗。
（三）机械通气
1.无创呼吸机辅助通气。
2.气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。
（四）产科处理
1.根据患者的心衰症状、妊娠情况以及医师对于患者病情的判断综合考虑。
2.治疗方式由心脏病专家、产科医生及麻醉师等多科合作共同完成。
3.妊娠合并急性心衰经积极治疗，孕龄不足35周者，心功能好转者可严密监测下继续妊娠，并及时促胎肺成熟。孕龄大于35周者，控制心衰症状后24-48h内应终止妊娠。如为严重心衰，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展将危及母儿生命时，无论孕周大小，应边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救母亲生命。
4.终止妊娠方式上首选剖宫产为宜。剖宫产可以在较短的时间内结束分娩，减少了由于子宫收缩引起的血流动力学变化，亦减轻了精神压力、疲劳、疼痛等增加心脏负担的因素。
（五）其他治疗措施
1.血液净化治疗。
2.心室机械辅助装置。
3.外科手术。
（六）小结
妊娠合并急性心衰是孕产妇死亡的常见原因，快速诊断、及时抢救、正确用药、适时终止妊娠及选择合适分娩方式是减少孕产妇死亡的关键。
