各位麻醉医师：
由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的年北京医学会麻醉学分会第二次继续教育活动定于4月9日上午在北京医学会二层礼堂「北京市东单三条甲7号」举行。
届时将进行病例讨论，本次讨医院提供，欢迎各位参加。本次学术活动授予市级I类学分1分「未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效」。
时间：4月9日上午9:00-11:30
地点：北京医学会二层礼堂
会议主持
首都医科大医院
李天佐教授
医院
王天龙教授
首都医科医院
吴安石教授
首都医科医院
马骏教授
讨论病例
行冠脉搭桥术的合并重度脑血管狭窄老年患者的围术期管理
病例主述：医院肖玮
合并肺高压的非心脏手术患者的麻醉管理
病例主述：首都医科医院包萌萌
冠心病患者行胸科手术术中心跳骤停抢救成功病例分享
病例主述：首都医科医院车昊
病例1
患者，男性，68岁，体重75kg，身高cm,ASAIII级。主诉：间断胸闷1年余，加重2月。
入院诊断：不稳定心绞痛，BraunwaldII级,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能II级,2型糖尿病,脑动脉支架植入术后。
现病史：1年前活动后胸痛，休息5min可缓解，近2月余胸痛发作频繁，2~3次/日，冠造提示：左主干+三支病变。既往史：糖尿病史20年，未规律服药，餐后血糖控制在10~13mmol/L。15年前外伤后脑出血，保守治疗后无明显后遗症。8年前行脑动脉支架植入术，植入支架1枚（位置不详）。
入院查体：心率80bpm,左上肢血压：/90mmHg,右上肢血压：/80mmHg，RR:18次/分，SpO2%：98%。双肺呼吸音粗；心律齐，无杂音及奔马律；心脏浊音界正常。无外周水肿。
实验室检查：血常规：g/L；血气分析：pH7.,PaCO.1mmHg,PaO.6mmHg；凝血全项：PT13.5s,APTT41.2s,Fib4.94g/L;
心电图:II、III、AVF导联q波，T波倒置;胸片：双肺纹理粗;颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），左侧颈动脉球部狭窄（70~99%），左侧颈内动脉远段病变，右侧颈内动脉终末端狭窄（轻度），右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉狭窄（V1段：50~69%），右侧锁骨下动脉斑块；脑血管超声：左侧颈内动脉闭塞性病变（发出眼动脉之前），左后交通支开放，右侧大脑中动脉狭窄（重度），右侧大脑前动脉狭窄（中-重度），左侧基底动脉狭窄（中度）；超声心动图：左心扩大，左室壁节段性运动异常，二尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能减低，射血分数：48%。
拟于体外循环下行冠脉搭桥术。
1.老年患者中麻醉深度监测的意义？
2.此类患者中如何监测及维护脑氧供需平衡？
3.围术期为何要重视炎症管理及如何实施？
病例2
病例1.
79岁女性，欲行股骨粗隆骨折髓内针。既往高血压，风心病，糖尿病。平日能走米，爬三层楼。BNP：ng/l；cTNI0.26μg/l。ECG：房颤，HR74bpm。UCG：二尖瓣中重度狭窄、肺动脉收缩压93mmHg，双房大。
心内科会诊：心功能不全，不除外左房血栓形成，手术风险极大。在与患者家属和外科医生的充分沟通后，手术取消。之后随访，该患者于外院在硬膜外麻醉下接受手术，无并发症。
病例2
80岁女性，因股骨颈骨折欲行股骨头置换。既往高血压，抑郁症，哮喘。活动耐量尚可。UCG：肺动脉收缩压71mmHg，三尖瓣轻度反流。要求请呼吸科会诊未执行。于CSEA、动脉压（基本维持入室水平）、CVP监测（10-11）、维持体温下顺利完成手术。入液晶体ml，胶体ml，出液ml。术后回ICU，无并发症。
1.第一个病例取消是否合理？第二个病例处理是否合理？
2.合并肺高压的非心脏手术患者的术前访视需要注意什么？
3.合并肺高压的非心脏手术患者如何进行术中管理及相应处理？
病例3
患者男性，59岁，主因“进食后间断反酸烧心伴胸部隐痛6个月，咽下困难明显加重2周”收入院。入院后，行上消化道造影检查提示胃底贲门癌不除外。行胃镜检查示胃底部巨大溃疡，HP阴性，病理为腺癌。
患者既往有高血压病史10余年，口服氨氯地平，血压控制在/70mmHg左右；有高脂血症10年，口服他汀类降脂药及阿司匹林肠溶片治疗；有冠心病史5年，5年前因连续几日劳累活动后出现胸闷气短心前区不适感，自行服用丹参滴丸可缓解，医院就诊ECG检查示Ⅱ、aVF、V4-V6导联ST段压低。医院建议行冠脉造影明确诊断，患者拒绝，出院后口服欣康治疗。之后再无心脏不适症状发生，平时活动量正常，家住四楼每日可自行上下楼。有吸烟史40年，每天20支。无嗜酒史。
入院查体：身高cm，体重89kg，BP/85mmHg，HR63bpm，双肺呼吸音清，不吸氧下SpO%。检查：ECG示室性期前收缩，Ⅱ、aVF、V4-V6导联ST段压低，Q-T延长。血常规及生化各项正常，凝血功能各项正常。血气分析示PH7.，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCT41%，HB12.7g/dL，Nammol/L，K3.90mmol/L，Ca1.12mmol/L，BE1.2mmol/L，GLU7.4mmol/L。
患者术前诊断“贲门癌”明确，拟于全身麻醉下行贲门癌根治术。麻醉科术前会诊，建议完善冠脉检查。遂行冠状动脉CTA检查示：冠状动脉呈动脉粥样硬化性改变，前降支管腔轻度狭窄（50%），回旋支管腔轻微狭窄（25%），其余冠状动脉左右主干及分支未见异常。
患者入室，开放静脉，EEG及有创动脉监测，BP/73mmHg，窦性心律，HR67bpm，SpO%（吸氧）。
麻醉诱导：静脉给予咪唑安定2mg，依托咪酯10mg，舒芬太尼mg，顺式阿曲库铵20mg，顺利完成左双腔支气管插管，纤支镜定位，机控通气。诱导过程平稳，血流动力学无波动，诱导后BP/67mmHg，HR61bpm。行右颈内静脉穿刺置入四腔中心静脉管，开放静脉通路。
麻醉维持：持续泵入丙泊酚3-5mg/kg.h及瑞芬太尼0.2-0.3mg/kg.min，间断给予顺式阿曲库铵。术中采取右侧卧位，右单肺通气效果良好，气道压力不超过25mmHg，EtCO2在35-45mmHg左右，BP维持在-/53-69mmHg之间，HR维持在52-63bpm之间。
手术开始分钟时，外科切除病变和小弯侧胃壁，正在浆肌层包埋切缘。患者突然血压下降，BP从/53mmHg下降至55/35mmHg，心率从55bpm下降至20bpm，ECG示P波消失、QRS波增宽、ST段明显压低，随即出现室颤。立即开始抢救。
1.抢救中除应用药物外，胸内除颤和胸外除颤如何开展？胸内心脏按压如何实施？
2.胸科手术术中引起心跳骤停的原因有哪些？此例导致心跳骤停的原因是什么？如何避免？
3.冠心病患者心跳骤停抢救成功后，采取哪些手段维护和改善心肌氧供平衡？
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