《麻醉·眼界》杂志病例副刊——线下病例讨论分析会走进天津，医院于泳浩教授的牵头下，病例讨论会顺利进行。大会伊始，俞卫锋教授表示，希望在场专家针对病例充分发表个人意见，让讨论有交锋，有争论。
病例提供张霄蓓医师
医院麻醉科
病例讨论
▽
俞卫锋教授上海交通大学医学院
医院
于泳浩教授医院
苏殿三教授上海交通大学医学院
医院
赵洪伟教授天津医科大学
医院
马浩南教授医院
病例摘要患者，男性，43岁，cm，82kg主诉：因“查体发现右肺肿物半个月”入院
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外病史；每日吸烟1包
诊断：右上肺肿物：肺癌？肉芽肿性病变？炎性假瘤？
胸部计算机断层扫描成像（CT）：1.右上肺门旁不规则密度增高影，考虑肺癌；伴右肺上叶阻塞性炎症；2.纵膈内右肺门多发淋巴结；3.右肺上、中叶胸膜下淡薄小结节；4.左肺上叶舌段小斑片及索条影
肺功能：功能残气量（FVC）96.7%，一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值%：86.5%，每分钟最大通气量（MVV）81.5%，一氧化碳弥散量（DLCO）84.8%；轻度阻塞性障碍，小气道轻度阻塞，通气储备90.51%
实验室检查：肝肾功能、电解质、血常规、心肌标志物均未见明显异常
?麻醉管理
患者入室后，监测生命体征为：血压（BP）/90mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，心率（HR）78次/分，行有创动脉压监测。
麻醉诱导：咪达唑仑2mg＋芬太尼0.2mg＋依托咪酯20mg＋罗库溴铵50mg，插入双腔管（左管，37Fr）
麻醉维持：七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼，间断追加阿曲库铵15～20mg
手术过程：单肺通气后SpO2在93%～95%之间波动，单肺通气气道压30～35cmH2O，血压平稳，脑电双频指数（BIS）45～55
术中病理：慢性炎症伴局灶性肺泡不典型增生
术后转归：手术进程顺利，总入量0ml，尿量ml
突发事件：历时2小时50分钟后手术结束，鼓肺后行双肺通气，血氧降至90%左右。听诊右肺，闻及广泛湿啰音，吸引右肺可见粉红色泡沫痰，此时患者SpO2降至70%～80%。
实际临床处理：①利尿治疗：呋塞米20mg，20分钟后再次给予呋塞米40mg；②强心治疗：西地兰0.4mg；③激素治疗：甲强龙40mg，地塞米松10mg；20分钟后追加甲强龙40mg。上述治疗后，患者血氧浓度升至90%左右，血性分泌物明显减少。患者转入苏醒室（图1）。
图1苏醒室治疗
深入思考问题1：对于接受择期手术的吸烟患者，戒烟多长时间是有益的？
苏殿三教授：现有研究证实术前戒烟4周以上为佳，若戒烟时间小于2周，反而增加患者术后呼吸系统并发症风险。于泳浩教授：一般来说戒烟时间越长越好，目前主流观点有两派，其一是术前戒烟时间若小于1周，支气管纤毛功能提高，术中气道分泌物反而增加，则不考虑戒烟；另一种说法是研究证实即使戒烟时间仅大于3天，也可以显著降低术中气道痉挛的风险。///
问题2：麻醉诱导和麻醉维持使用不同种类的肌松药，是否恰当？
苏殿三教授：该病例中诱导时使用罗库溴铵，维持时使用阿曲库铵，这样使用肌松药物合理吗？于泳浩教授：我院科室内部为简化用药，方便管理，目前只有罗库溴铵这一种肌松药物。俞卫锋教授：不同种类的肌松药合用，需要注意以下问题：①若两种不同时效的肌松药前后应用，需等到前者半衰期结束后，再用下一种药物；②若同时应用化学结构相似的两种肌松药，如罗库溴铵与维库溴铵，则可以发挥甾体类肌松药“1+1=2”的效果；③若同时应用化学结构不同的两种肌松药，如罗库溴铵与顺式阿曲库铵，则可以发挥药物协同作用，肌松效果1+12。苏殿三教授：《肌肉松弛药合理应用的专家共识（版）》并不推荐不同肌松药的合用，尤其要注意去极化肌松药与非去极化肌松药的复合使用。指南提倡麻醉维持期要使用同一种肌松药，并根据手术的要求在一定时间给予不同的剂量。///
问题3：肺复张后患者突然出现低氧血症，如何鉴别诊断与处理？
于泳浩教授：当该患者右肺出现问题，听诊湿啰音，SpO2降至70%时，药物治疗都是后话，此时最重要的是迅速改善氧合，同时进行鉴别诊断。苏殿三教授：患者右侧肺是手术侧，吸引出血性分泌物并不一定就是粉红色泡沫痰。另外，手术已经结束，麻醉科医生不能再经胸腔镜观察肺部的具体情况，此时的鉴别诊断尤为重要，患者是否存在气胸可能？赵洪伟教授：当时即刻经气管镜查看后，患者右肺充盈大量血性分泌物，呈泡沫状。除了一过性的低氧血症外，循环无明显波动。另外，胸腔关闭前经鼓肺判断，基本排除气胸可能。于泳浩教授：患者并无循环波动，心脏功能良好，按照术前评估结果和年龄来看，首先要维持氧合，其他罕见的原因（复张性肺水肿）先不考虑。此外，当时还应当监测呼末二氧化碳以及健侧肺的听诊情况，以排除肺血管破裂等可能。///
问题4：膨肺手法不当，是否会导致低氧血症的发生？
于泳浩教授：是否由于麻醉科医生膨肺手法不当导致了肺水肿、肺损伤的发生？张霄蓓医师：在胸腔关闭之前常规鼓肺，APL阀设定为30cmH2O，潮气量ml，吸呼比1∶2，手动膨肺，通过观察胸腔闭式引流判断是否出现胸腔负压和肺复张情况。于泳浩教授：该患者肺水肿或肺损伤的情况可能与膨肺手法有关。目前推荐保护性肺通气策略的间断肺复张方法，即将麻醉机改为手控模式，鼓肺时应注意潮气量且压力适中，正压复张压力≤30cmH2O，在达到复张压力后，持续30秒，重复三到五个周期（图2）。图2保护性肺通气策略
///
问题5：该患者为何会发生复张性肺水肿？
俞卫锋教授：该患者最终定性为复张性肺水肿，那么对于此类成年健康男性患者，是否存在易感因素？或者仅与个体有关？赵洪伟教授：胸腔镜手术后发生复张性肺水肿，在《中华麻醉学杂志》中曾有多例报道，文献表明复张性肺水肿多发生于较长时间气胸、液胸等肺压缩的患者，且好发于30～40岁左右的年轻男性。///
问题6：面对此突发事件，一线麻醉科医生应当如何处理？
合理使用激素、合理选用强心剂于泳浩教授：治疗中的激素使用不规范的问题需要重视，并不是所有的紧急情况都需要第一时间使用激素。首先要明确激素的使用方法：①明确常用糖皮质激素之间的剂量换算关系，40mg甲强龙药效约等于8mg地塞米松；②根据起效时间选用激素，地塞米松约40分钟起效，甲强龙则稍短。目前我们常选择糖皮质激素用于复苏及抢救，但实际上重症时机体更依赖盐皮质激素（由肾上腺皮质球状带细胞分泌的类固醇激素）的作用，因此危急情况时也要注意补充盐皮质激素。小潮气量＋手法肺复张＋PEEP联合应用苏殿三教授：患者出现粉红色泡沫痰，低氧血症，首先考虑心衰。对于强心剂的使用，一般不会选择治疗指数低，毒副作用更易出现的西地兰。另外当时最应该进行的是呼吸治疗，即一旦发现低氧血症，马上加用PEEP，这是最有效的方法。俞卫锋教授：建议改成健侧肺单肺通气，以维持氧合。于泳浩教授：健侧单肺通气时右肺会压缩，血流减少。个人认为这种情况更像支气管痉挛的表现，且给予利尿、强心、激素等药物后，患者氧合改善也十分迅速。赵洪伟教授：文献中提及，复张性肺水肿如果早发现早治疗早处理，患者的症状会很快恢复。因此，当时的麻醉处理更多是按照急性肺水肿来进行的。///
问题7：机控模式OR手控模式？
马浩南教授：紧急情况发生后，应该将机控模式改为手控模式吗？苏殿三教授：手控模式意义不大，机控模式调节参数设置更为便捷、灵敏。俞卫锋教授：手控模式可以更好地感受气道压变化以及肺顺应性，如果说世界上最好的手术器械是“myfinger”，那么世界上最好的呼吸机就是“myhand”。于泳浩教授：就多年的麻醉经验而言，在单肺通气情况下，通过改变呼吸机参数来提高氧合无效时，手控捏气囊可以更快更好地改善氧合状况。复张性肺水肿知识点回顾定义继发于各种原因所致的萎陷性肺迅速复张时或复张后所发生的急性肺水肿，多见于气胸或胸腔积液患者大量排气、排液后，是一种非常少见的非心源性肺水肿，其特点是急性间质性肺水肿。发病迅速，如果未得到及时诊治，可造成不可逆的呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，病死率可高达20%。有肺萎陷的病史，复张后即刻或1小时内多见。
发病机制肺毛细血管通透性增加、肺表面活性物质减少、肺泡再灌注损伤；肺萎陷的时间和程度、肺复张的速度、胸腔引流过程中使用负压吸引是复张性肺水肿的主要诱发因素。
临床表现继发于任何原因引起的肺萎陷；多单侧发病，剧烈咳嗽，大量粉红色或白色泡沫痰，烦躁不安，呼吸急促，伴有低氧血症；听诊可闻及中小水泡音；Ｘ线：一侧或以一侧为主的斑片状或毛玻璃样改变，心影正常。
诊断标准①肺长期受压萎陷史；②复张后，呼吸困难进行性加重并有粉红色/白色泡沫痰；③患侧广泛湿啰音；④麻醉期间，气管导管内阻力加大，自主呼吸延迟；⑤血氧饱和度不同程度的降低，出现上述情况即可诊断为复张性肺水肿。
鉴别诊断①心源性肺水肿：多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史；②创伤性湿肺：胸外伤后出现呼吸困难、紫绀、肺部闻及湿啰音，胸片可见肺内斑点状、片状阴影及弥漫性浸润表现，病程呈渐进式发展；③梗阻后肺水肿：多由麻醉诱导期药物或插管的强烈刺激引起的喉痉挛所致。
处理原则①维持氧合：轻度低氧血症，给予强心药、利尿药、糖皮质激素和氨茶碱等药物对症处理；
②机械通气：严重低氧血症伴大量泡沫痰患者，建议采用PEEP通气，降低由于肺泡活性物质不足所致的肺泡表面张力过高减少肺内分流；
③控制补液量：输入血浆；胶体液的应用仍存在争议：胶体液可经受损的毛细血管渗漏至肺间质，加重肺水肿；
④其他方法：改变体位，减少回心血量；对症状严重的患者，向胸腔内注射50~ml气体，使复张的肺再度萎陷。
预防措施①避免肺萎陷时间过长：在不影响手术操作情况下1小时肺复张一次，避免肺组织过度缺氧和瘀血；
②鼓肺压力速度适中：复张前应吸尽气管内分泌物，鼓肺时应注意潮气量且压力适中，正压复张压力≤25cmH2O，速度不宜过快；
③术中控制入量：避免单位时间内给予过多液体，建议进行中心静脉压，控制入量，密切观察尿量；
④轻柔吸痰：吸痰应在10秒内完成，避免在气道内反复上下提插或深部停留；分泌物较多时可间歇使用纤支镜吸痰，务必保持呼吸道通畅；
⑤早发现早治疗：早期治疗预后良好，数小时和数天内消失，不留后遗症；未及时治疗，可造成不可逆的呼吸窘迫综合征，导致死亡。
麻醉管理总结这是一例简单的肺叶切除手术，患者为成年健康男性，术前评估无明显异常。患者在术毕出现了一过性的低氧血症，但是经过治疗处理后迅速缓解，很快恢复正常。
在此类患者的麻醉处理中，术前评估要注意戒烟时间，对于术中出现的明显低氧血症、肺萎陷，处理措施首先要保证患者的氧合，其次再将呼吸机改为手控模式，进行单肺通气，加用PEEP，同时对患侧肺出现的情况进行鉴别诊断、对症处理。
？延伸思考：
若为左肺上叶切除手术，双腔支气管插管应当选择哪一侧？
患者膨肺后发生低氧血症，此时是进行双肺通气还是单肺通气？
?病例讨论｜腹腔镜辅助下胃癌手术中突发低血压，一线麻醉医生如何思考，如何处理？
?病例讨论｜重度肥胖——麻醉呼吸管理的杀手
?病例讨论｜老年髋关节置换手术的麻醉管理
完整内容请见01期《麻醉·眼界》杂志－病例副刊
转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志
