年11月15日晚，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授星医院心内科，实地进行教学查房，指导高血压诊疗工作。
我跟随余振球教授参加了此次教学查房，一方面切实体会到了“仔细询问病史”的深刻含义。当今医疗科技迅速发展，实验室及影像学和内镜等检测手段，为临床医生提供了不少的帮助，使得大部分临床医生忽略了详细询问病史。另一方面深刻明白“理论联系实际”的重要性。书里的知识终究只停留在理论，要实际运用于临床方能深刻理解。
作为新进青年医生，我们确实存在很多问题、临床经验不足，特别是在理论与实践方面，我们能掌握大部分书本知识，但却不能更好地应用到临床实践中。
一、如何诊断高血压患者
（一）病历汇报
55岁女性患者，因“发现血压高9年，心悸1周”入院。
1、病史现病史：9年前患者体检测血压/？mmHg，当时无不适，夜尿0-1次，白昼尿3-5次，未处理。医院测血压/mmHg，起始服用硝苯地平缓释片10mg每日1次，后规律服用琥珀酸美托洛尔47.5mg每日1次，监测血压-/90-mmHg。1周前受凉后出现咳嗽、心悸，有咽部瘙痒感、剑突下阵发胀痛，就诊于我院门诊测血压/mmHg，给予非洛地平缓释片5mg口服后收入我科。
既往史、个人史、家族史：15年前因胆绞痛行胆囊切除术。10年前因体重减轻发现血糖升高，起始服用“消渴丸”后改为“二甲双胍、格列齐特”，2月前测血糖7.8mmol/L。1年前发现子宫肌瘤，2月内迅速增大，行腹腔镜下子宫切除术。无烟酒史。其兄有高血压病史，已故。
2、入院查体脉搏次/分，左上肢血压/74mmHg、右上肢血压/72mmHg。
3、辅助检查血常规未见异常。
尿常规：白细胞2+，红细胞-，尿蛋白-。
血生化：肌酐57umol/l，肌酐清除率88.33ml/min，血钾4.08mmol/l，血糖9.4mmol/l，糖化血红蛋白7.2%，甘油三酯2.67mmol/l。
甲功五项、传染病未见异常。
肾上腺CT：双侧肾上腺未见异常，右肾囊肿，左肾小结石。
心脏超声：左房26mm、左室40mm、右房27mm、右室28mm、室间隔9mm、EF68.9%，二尖瓣反流0.8cm2，二尖瓣局限反流，左室舒张功能减退。
腹部超声：脂肪肝。
颈部血管超声、泌尿系超声未见异常。
4、目前诊断1）高血压3级很高危组
2）2型糖尿病
3）心悸原因
4）子宫切除术
5、目前治疗入院后给予地尔硫卓20mg静脉滴注每日1次，给药后血压下降至/84mmHg，次日血压/mmHg，加用非洛地平缓释片5mg每日1次，血压降至/80mmHg。因血压控制不佳于14日加用马来酸依那普利10mg每日2次，测血压左上肢/88mmHg、右上肢/82mmHg，心率92-95次/分。
（二）教授查房
1、指出不足1）患者有糖尿病病史应写在现病史中，无糖尿病病史写在既往史中。
2）无心脏彩超左室舒末径数值，无肾素结果。
3）诊断上不能直接诊断高血压3级，应区分原发性高血压还是继发性高血压。心悸不能单独做诊断，应体现在高血压病史中。
4）针对老年、心衰、冠心病等患者，地尔硫卓应持续静脉给药待患者病情平稳后过渡到口服用药，不建议间断给药。
2、核对病史及诊疗分析
患者上学时未测血压，妊娠、工作、30岁、35岁测血压均未被告知血压高，37岁时因活动后心悸测血压/mmHg。之前无发热、咳嗽、咳痰，当时无头痛、头晕等不适，夜尿1-2次，白昼尿3-4次。平素活动耐量可，可步行上7楼，无胸闷、气喘、呼吸困难等不适。期间未诊治。46岁时测血压/？mmHg，未诊治。47岁时测血压/mmHg，开始服用硝苯地平缓释片，与上述病史衔接。
余教授当即指出，该患者病程“翻倍”，从9年变成18年。患者18年高血压未诊治，直至8年前才开始用药治疗，故发生心血管疾病机率较大。
患者诉近1周来剑突下疼痛，疼痛无规律性，上4楼即感疼痛，静坐休息、饱餐后也有疼痛，无心慌、胸闷，无四肢乏力、活动障碍等不适。不除外心绞痛或反流性食管炎可能，但结合病情应高度怀疑冠心病心绞痛，理由如下：
①患者55岁，已过绝经期；
②高血压病史18年，前期一直未用药治疗；
③合并糖尿病；
④高血压3级。
冠心病的首发临床表现：猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛。对冠心病患者，应强调β-受体阻滞剂的应用，将血压降至/80mmHg，心率控制在55-60次/分为最佳。
对于该院尚未开展肾素及心脏彩超左室舒末径检查，余教授当即对冉华锋副院长提出要求，医院尽快开展RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）检查，并要求超声科行心脏彩超检查时常规完善左室舒末径检查。
对于高血压患者，一定要查肾素以鉴别原发性与继发性高血压，同时完善左室舒末径明确心脏靶器官损害情况。当患者有头痛、夜尿增多、血钾低、肾素低时，应高度怀疑原发性醛固酮增多症，进一步计算ARR比值，若比值30，完成确诊实验是阳性，最后查肾上腺CT检查定位。
该患者目前的治疗方案：入院后予地尔硫卓20mg静脉滴注每日1次，给药后血压下降至/84mmHg，次日血压/mmHg，加用非洛地平缓释片5mg每日1次，血压降至/80mmHg。因血压控制不佳于14日加用马来酸依那普利10mg每日2次。
对于为什么要加用依那普利？管床医生说血压控制不佳所以加用依那普利。针对该患者高血压合并糖尿病，依那普利使用是正确的，但使用理由不足。对于糖尿病患者应强调积极使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，以期延缓靶器官损害。
3、修正诊断1）高血压3级原因待查：原发性可能性大
2）2型糖尿病
3）冠状动脉粥样硬化性心脏病初发劳力性心绞痛
4、下一步治疗1）持续24小时静脉应用药物。
2）针对冠心病，强调二级预防，用药应遵从“ABCDE”原则。
A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（Anti-platelettherapy）及抗心绞痛治疗（Anti-anginatherapy）。
B：β受体阻滞剂（βBlocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）。
C：戒烟（Cigarettequitting）与控制血脂（Cholesterollowering）。
D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。
E：运动（Exercise）与教育（Education）。
3）积极完善肾素、醛固酮、左室舒末径检查。
4）病情允许可完善冠状动脉造影。
二、如何分析大心脏原因
在查完上述病例后，又查了一位“扩张性心肌病”的患者。
（一）病历汇报
54岁男性患者,因“劳力性心悸、气促9年,加重2天”入院。
1、病史现病史：9年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，伴劳力性心悸、气促就诊于浙江省某诊所考虑上呼吸道感，给予感冒药后无好转。1月后医院住院治疗,查血常规无异常,肾功能：血钾3.66mo1/L、血肌酐75umol/L、B型钠尿肽.7pg/ml;抗核抗体阴性;心电图:窦性心律,室早,左室肥大伴劳损,ST改变；24小时动态心电图:窦性心律,偶见房早,频发多源性室早及成对室早(次/24小时),偶见短阵室速,ST-T显著改变;心脏超声:左房、左室增大,左室舒张功能减低,EF:25.6%,二尖瓣回声改变伴重度反流,主动脉瓣回声改变伴重度反流,诊断:扩心病、室性早搏、心功能2级,予贝那普利改善心室重构、速尿、螺内酯利尿、左卡尼汀营养心肌治疗好转后出院。
出院后多次至重庆、医院就诊,均考虑“扩心病”(具体不详)。
年08月因“夜发性呼吸困难4天”于我科住院治疗，血常规无异常,肾功能：血钾3.61mmol/l、血肌酐81umol/1、肌酐清除率75.7ml/min，B型钠尿肽pg/ml；查胸片:双纹理增多、心影增大；心电图:窦性心动过缓、窒内传导阻滞、T波低平、左心房负荷过重、左心室把大；心脏彩超:左房前后径45mm、左室前后径73mm、右房横径34mm、右室横径35mm、室间隔厚10mm、左室后壁厚9mm,超声提示:风心病:1、左房、左室增大；2、二尖瓣轻度狭窄；3、主动脉瓣、二尖瓣重度反流；4、左室收缩及舒张功能减退。诊断:风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全、左心衰、心房颤动、心功能Ⅲ级，治疗上予参芎改善心肌供血、辅酶Q10营养心肌、呋塞米利尿等对症治疗后好转出院。
期间多次因胸闷、气促加重于我院住院治疗，给予强心、利尿等治疗后可好转。期间血钾波动在3.6-4.0mmol/l,血肌酐69-84umol/l，B型钠尿肽-pg/ml。
既往史、个人史、家族史：既往无特殊病史；吸烟史2年,目前已戒烟9年；无饮酒史；无家族史。
2、入院查体脉搏78次/分,血压:86/56mmHg，眼睑浮肿，颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。心界左下扩大,心率85次/分,律不齐,心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及隆隆样杂音。双下肢凹陷性水肿。
3、辅助检查血常规无异常。
心肌酶无异常。
B型钠尿肽.4pg/ml。
凝血功能:INR2.1。
床旁心电图:心房颤动，频发室性早搏、左心室肥厚。
4、目前诊断1）扩张性心肌病全心衰心功能Ⅳ级
2）心律失常心房颤动频发室早
5、目前治疗予多巴酚丁胺(3ug/kg.min)持续泵入强心、呋塞米20mg利尿、钾镁合剂稳定心内膜。入院后患者尿量ml，经治疗后患者心悸、气促好转,夜间需高枕卧位体息，无端坐呼吸、阵发性呼吸困难。
（二）教授查房
因患者全心衰竭、病情较重、无法下床活动，余教授立即来到床旁查看患者。
患者54岁，20岁、30岁、40岁体力均和同龄人相仿，45岁突发感冒后体力下降。余教授解释到，扩张性心肌病一般询问病史就可以问出来，小时候都是乖孩子，会在小时候或青年时期有运动时呼吸困难、活动耐量下降等表现，加重时会出现急性左心功能不全的症状。该患者45岁之前都可以扛斤重物，说明患者的心脏病是突然感冒之后发生的，所以更倾向于炎症性疾病引起的，要想到风心病、心肌炎等。
针对心脏扩大，需与以下疾病相鉴别：
①甲亢性心脏病。患者既往无甲状腺疾病病史，甲状腺功能结果不详，不排除甲状腺功能亢进引起的心脏扩大。需立即完善甲状腺功能以资鉴别。
②酒精性心脏病。该患者无饮酒史，可排除。
③高血压心脏病。该患者无高血压病史，可排除。
④心脏瓣膜病。该患者既往感冒后出现活动耐量下降，不能除外。
患者多次在该院住医院就诊，均考虑“扩张性心肌病”。医院的出院记录中心脏超声结果显示：二尖瓣中度狭窄伴重度反流、主动脉瓣中度反流，余教授当即表示这是瓣膜性心脏病，而非扩张性心肌病。如果只有心脏瓣膜关闭不全，可以用心脏扩大来解释；如果出现了二尖瓣狭窄伴关闭不全，并有主动脉瓣关闭不全，那这就是风湿性心脏病的特征性改变。
主动脉瓣反流的过程是心脏收缩将血流送至主动脉，舒张的时候血液又从主动脉反流到左心室，反流越大，心脏负担越大。反流量大小的决定因素有：关闭不全的程度、反流的时间、反流压差。心率越慢，舒张期越长，反流量越大。
所以该患者不宜将心率控制太慢。其次，外周血管阻力越大，也会加重反流，所以要积极使用扩血管药物。该患者二尖瓣狭窄会导致右心衰竭，有胃肠道淤血，口服药物吸收欠佳，治疗应以静脉用药为主，积极使用静脉利尿剂，治疗效果将会很好。
此外，一般扩张性心脏病患者预后不超过5年，该患者病史已有9年，也不符合扩张性心脏病的诊断。并且，该患者已丧失手术机会，因为多个瓣膜关闭不全、射血分数仅有33%，即使手术处理了瓣膜之后，心肌功能差、心脏收缩也会不好，手术只是导致人财两空的结局。
第二天交班后，余教授派我协助管床医生进一步详细核实病史及收集病历资料汇总整理，重点查看心脏超声各项指标。
我补充病史及病历资料如下：
①补充病史
患者年(36岁)开始出现腰腿疼痛,与天气有关，阴雨天加重,未诊治。年(38岁)在煤矿工作期间出现工作后气促,不影响正常工作,直至年未诊治。
患者病史较长，年轻时即有风湿性关节炎表现，逐渐发展至有气促的临床症状，故发生风湿性心脏病的机率更大。
②补充病历资料
患者历年心脏超声结果如下表：
通过对比历年心脏超声结果对比，可明确诊断风湿性心脏病。心脏超声示左心肥大、瓣膜病变，从因果关系来说，一方面心室肥大可引起相对性瓣膜狭窄或关闭不全，另一方面瓣膜狭窄或关闭不全也会引起心室代偿性肥大。
如果心脏扩大在前、瓣膜关闭不全在后，那就是扩张性心肌病。反之，如果是心脏瓣膜病变在前、心脏扩大在后，那就是瓣膜性心脏病。如果有左室舒张末期内径，那么判断心脏变化就比较好。余教授再次对院长表示希望尽快落实心脏超声左室舒末径的测量。
当天上午的高血压分级诊疗培训会结束后，余教授回到病房查看这么患者，并听取了我的汇报，最后综合分析，给出治疗建议，并强调，对于慢性心衰的患者，要以合理治疗达到延长住院间期、减少住院为目的。
此次跟随余医院进行教学查房，收获颇丰。不仅第一次见识到大心脏的患者，增加了临床经历；而且也对心血管疾病的病理生理有了更深刻的认识。在临床上，所有的病症都可以用病理生理来合理的解释，只是我们青年医生缺乏正确方法及逻辑思维。希望能跟随余教授学习更多的专业知识。
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