贾长琪
副主任医师，医院心脏中心。
擅长领域：冠心病，高血压，高脂血症，心力衰竭等心内科常见疾病和疑难重症的诊治以及冠心病介入治疗等。
目前，中国的房颤患者人群是非常庞大的，大约有万左右。相关统计显示，每年由于房颤住院的患者比例不断攀升，13亿人口中，房颤的患病率大概为0.77%，因此由于房颤的发生引起的医疗负担也在不断增加。研究发现，房颤的发病率是随着年龄的增长而不断升高的，成年人患病率为1-6%，75岁以上老年人的房颤发病率可高达10%，而且男性要比女性发病率高。在我国老龄化加速、人口基数较大的现实状况下，房颤带来的医疗负担会越来越严重，所以房颤的管理具有非常重要的意义。
『公益微讲堂』第四讲
贾长琪：心脏颤动的危害与防治
什么是房颤心房颤动简称房颤。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。房颤时，心房激动的频率达~次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到~次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不规则的，心房失去有效的收缩功能。
心房颤动的心电图表现房颤与正常心律有什么区别呢？正常心律是由窦房结发出的，是规律的电活动，经过房室结传导到心室，引起心房心室规律性的有序收缩和舒张，从而保证心脏的泵血功能，以满足身体的需要，这种心律叫做窦性心律。做心电图的时候，我们会看到报告单上面写着窦性心律，这就是指正常的心律。
窦性心律在心电图上表现为QS波群之前有明显P波，RR间期稳定，正常的窦性心律一般在60-次/分。房颤的心律不是窦房结发出的，它的不规律信号引起心房紊乱，向下传导到心室就会引起心律不齐，在心电图上表现为QS波群之前的P波消失，RR间期不等，节律是绝对不整齐的，心率经常会达到次/分以上，还有一系列的临床症状和体征。
房颤常见的体征和症状
房颤的分类目前，房颤（FA）主要分为五大类：
房颤的分类
此外，临床上还有一些无症状性房颤患者，一般通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。无症状房颤表现非常隐蔽，但会带来同样的危害。
以上各种类型房颤之间是存在交叉重叠的，而且是会互相转化的。首发的房颤可能进展为持续性房颤、长期持续性房颤或者永久性房颤，阵发性房颤也可能进展为持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。
房颤的常见病因所有能够对心房肌产生影响、导致包括心房扩张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎性侵润或渗出等改变的心脏病，都属于房颤的病因。
临床上，房颤合并的疾病最常见的有高血压病、冠心病、风心病、甲亢、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心力衰竭、心脏术后、肺栓塞、肺心病等疾病。其中，高血压患者发生房颤的几率比正常人要高50%，主要机制是高血压会导致左室肥厚和左房扩大。
房颤也可能发生于心脏正常者。发生于正常心脏原因不明的房颤并不少见，称为孤立性房颤。还有，正常人在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒、电解质紊乱等导致交感神经活性增加的时候，都可能会有房颤的发生，但这类患者往往都是一过性的。
房颤增加卒中和全身性栓塞的风险房颤与脑卒中是有密切关系的，房颤也是脑卒中的独立危险因素。房颤发生时，心房内的血流流速会减慢，容易产生涡流，在心房里，凝血物质在左心耳聚集，形成静脉样血栓。这种血栓一旦脱落，会随血流到脑部，造成缺血性脑卒中，所以房颤也是脑卒中的独立危险因素。
卒中是房颤的主要并发症。房颤患者卒中总体发生风险比正常人要增高5倍，所有卒中的15～20%是由房颤导致的，房颤患者每年卒中发生率约为3～4%，房颤相关卒中往往尤其严重，致残率很高，1年内死亡率最高达50%。
房颤时，血栓最容易发生在左心耳部位。但是，由于心脏是立体的，左心耳在心脏的后部，从体表超声是看不到血栓的，需要通过经食道的超声心动才能检测到血栓。食道超声是将探头通过食道放在靠近心脏的部位，从而提供高质量的心脏结构和功能的图像，尤其是左心耳的情况。左心耳是房颤患者最主要的血栓形成部位，通过食道超声可以帮助我们进行心脏复律，也可以精确地评估卒中的风险，可以检测到血栓，也可以发现低流速的现象。
房颤导致卒中具有高死亡率、高致残率和高复发率的特点，更应该引起重视。
房颤治疗的目标及口服药物对于房颤治疗，主要有以下三个目标：
1、栓塞及卒中事件
2、控制心率，缓解症状
3、维持正常心律
对于房颤的治疗，口服的药物有哪些？
1、上游治疗的药物，即针对房颤的机制、房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗，达到预防房颤发生或者延缓房颤进展的目的。这类药物包括ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀类、皮质类固醇、Ω-3多聚体不饱和脂肪酸等。实际上，我们强调的ACEI和ARB就是降压药物的一大类，研究发现，这类药物可以减少房颤的发生。
2、控制心率的药物，恢复窦性心律或者控制心室率缓解症状，这类药物包括普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、胺碘酮、索他洛尔，用于患者的心脏复律治疗。
3、预防血栓的药物，主要包括以华法林为代表的传统维生素K拮抗剂，还有新型的口服抗凝药，比如达比加群、利伐沙班等。
抗心律失常药物治疗原则治疗的目的在于减轻房颤相关症状
抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限
抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）
一种抗心律失常药物无效时可换用其他抗心律失常药物
药物的促心律失常效应和心外不良反应常见
同疗效相比，更应重视抗心律失常药物应用的安全性
哪些抗心律失常药物可以在院外使用？
索他洛尔：主要应用于没有器质性心脏病、心电图的QT间期小于毫秒、电解质正常的患者。
胺碘酮：起效比较慢，在院外应用时，起始剂量为1片/次，3次/天，一周以后，改为1片/次，2次/天，第三周开始，改为1片/天。但是如果房颤引起心衰等血流动力学异常时，需要尽早复律，就应该住院治疗并给予负荷剂量。
心律平：房颤突然发作时，一次顿服毫克。
需要注意的是，有些药物如多菲利特、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺等，都要在医生的监测下开始用药，不可在院外使用。
什么是导管消融术房颤的药物治疗是非常有限的，维持正常的窦性心律还有一种方法——导管消融术。导管消融术是在心内电生理检查的基础上，对引起心律失常的关键部位(即靶点)进行精细标测，然后通过导管输入一定能量的射频电流，使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死，从而消除心律失常。这种射频电流是一种高频交流电，其频率为-kHz。
导管在心内膜放电时，所产生的损伤局限于心内膜下，一般不会引起疼痛。射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化，最终造成局部组织的凝固性坏死，产生不可逆的损伤。
导管消融术在国际上已经有20多年的历史了，在国内开展也有10几年了，医院房颤中心每年大约做多例的患者，对于适宜的房颤患者可以选择导管消融术进行治疗。
对于抗心律失常药物治疗无效，而且无法耐受阵发性房颤的患者，以及经过选择的阵发性房颤、心衰患者，是可以做导管消融术的。但是左房或者左心耳有血栓是绝对不能做的，是禁忌症。对于术后、术中不能接受抗凝治疗的患者，是不能做导管消融的，也就是说，不能吃华法林，不能吃抗凝药就不能做导管消融，因为导管消融术前和术后也是需要抗凝的。
中国房颤患者的卒中预防现状抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略
虽然指南推荐房颤患者应该进行抗凝治疗，但实际上，国内接受抗凝治疗的房颤患者比例很低，即使极少数房颤患者接受了华法林治疗，INR达标率也是非常低的，而且极少数的房颤患者在监测INR，更多患者是没有监测INR的。华法林在使用中，INR应该是维持在2-3，但实际上国内治疗强度都是比较低的，平均是1.6-2.5。另外，卒中危险分层使用不足，也是我们面临的突出问题。
CHA2DS2-VASc评分可用于评估卒中风险
血栓是由纤维蛋白、红细胞和血小板构成的，由于血流动力学的不同影响，造成在动脉血管里的血栓和在静脉血管里的血栓构成比例是不同的。
动脉血栓在快速血流的环境中形成，它的主要成分是由纤维蛋白链绑扎在一起的血小板集合体，因为几乎不含红细胞，所以称为白色血栓。这种血栓通常扁平较小，质硬，与血管壁紧连。
静脉血栓在血流瘀滞的区域形成的，它的主要成分是大量的纤维蛋白交织其中的红细胞集合体以及少量的血小板，常常被称为红色血栓，这种血栓一般较大，呈分枝状，深入到若干支流静脉丛中，造成下游的静脉栓塞。房颤患者心房里的血栓就是这种静脉血栓，由于其主要成分不是血小板，所以用抗血小板治疗、阿司匹林治疗是不能对抗的。
抗凝治疗的推荐药物
1、房颤是最常见的心律失常，在我们国家患病人数逐年攀升，而且有年轻化趋势
2、房颤最大的风险是脑栓塞，显著增加卒中风险，治疗上抗凝是重点
3、华法林是首选，但要密切监测，INR2-3，否则非瓣膜病房颤用新型口服抗凝药
4、我们国家目前房颤抗凝治疗明显不足，药物选择存在误区，亟待规范化治疗
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