病例解析胃食管反流病6大病因

胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡,分为反流性食管炎(RE)及非糜烂性反流病(NERD)。在了解GERD的病因前,让我们先来熟悉三个病例。

病例一

王某,男,35岁,因反酸烧心半年入院,患者有抽烟史10年,每天1包,有长期饮酒史5年,每天白酒约g,平时喜欢高脂肪食物,HP(+),入院后确诊为胃食管反流病。

病例二

张某,女,56岁,因胸痛、烧心2月入院,既往有「高血压病」20年,长期口服「左旋氨氯地平片」降压,有「失眠症」,长期口服「地西泮」维持睡眠,喜油腻性食物,体型较肥胖,门诊查HP(+),入院后确诊为胃食管反流病。

病例三

肖某,女,52岁,因烧心3月入院,确诊「干燥综合征」2年,无不良嗜好,平时喜进食巧克力,有「高血压病」,长期口服「硝苯地平」降压,体型中等,平时饮水较多,门诊查HP(+)。入院后确诊为食管裂孔疝、胃食管反流病。

哪些病因可导致胃食管反流病?

1.抗反流屏障结构和功能异常

在食管下端和胃连接处有一宽约1~3cm的高压区,即为食管下括约肌(LES)。正常人静息时LES压为10~30mmHg,比胃内压高5~10mmHg,成为阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障,起到生理性括约肌的作用。造成LES结构和功能异常的原因主要是:

(1)TLSER:TLESR是指在无吞咽的情况LES区域出现的一过性松弛,TLESR是导致反流的重要原因;

(2)膈脚抗反流作用减弱:胃食管交界处结构包括胃食管交界处的膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等,是抗反流功能的重要保证,如果某种因素破坏了膈角结构,会导致抗反流屏障削弱。

贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高(如妊娠、肥胖、腹水、呕吐等)及长期胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等),均可引起LES结构受损,某些激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞、地西泮等均引起LES功能障碍或一过性LES松弛延长。

三个病例中均能找到导致LES结构和功能异常的多种病因。

2.食管清除作用降低

食管清除能力降低包括推进性蠕动、唾液的中和、食团的重力。其中推进性蠕动最为重要,蠕动强度降低30mmHg将无法排空反流物,与GERD有关的食管体部动力异常主要为食管体部运动功能障碍。

常见导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病如干燥综合征,食管裂孔疝患者,因部分胃经膈食管裂孔进入胸腔,除改变LES结构外,也可降低食管对反流物的清除,导致GERD。

病例三中的肖某有干燥综合征和食管裂孔疝。

3.食管黏膜屏障功能降低

食管黏膜屏障包括:①上皮前因素:黏液层、黏膜表面的HCO3-浓度;②上皮因素:上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等;③上皮后因素:组织的基础酸状态和血液供应情况,当黏膜防御屏障受损时,即使正常反流也可导致RE。

长期抽烟,烟草中所含尼古丁可直接刺激食管黏膜,破坏黏膜屏障,促进食管炎、食管溃疡形成,并延缓其愈合,进一步导致恶变;长期的酒精刺激,一方面会直接损伤食管黏膜,使其过度增生,时间长了可能诱发癌变,另外,辛辣、熏、烤、霉变等刺激性食物和非甾体抗炎药(NSAIDs)等药物可加重对GERD患者食管的刺激和损害。

病例一中的王某有长期抽烟及酗酒。

4.食管感觉异常

部分GERD患者有反流症状,但酸反流在生理范围,NERD患者食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低、酸敏感增加,抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复,食管高敏感的确切原因不清,可能与黏膜防御削弱、内脏神经通路功能失常及持续的食管收缩有关。

5.胆汁反流

抑酸是GERD的主要有效治疗手段,这一点已成为共识,但对部分患者疗效不佳。近年研究表明GERD中胆汁反流常见,且多是与酸反流并存的混合性反流,与食管溃疡、狭窄、吞咽困难和Barrett食管等关系密切。

6.幽门螺杆菌(HP)

HP与胃食管反流病的关系,目前还没有明确的定论,有研究发现,胃内HP感染,可使最大泌酸量(MAO)及基础泌酸量(BAO)明显增高,胃内酸性增强,反流入食管的胃酸性内容物将导致食管黏膜上皮损害。

也有研究认为,DU患者HP感染率达94%,而且DU患者GERD发病率很高,即使LES压力正常的DU患者,亦常见GERD,因而推测HP感染可能是GERD的致病因素,另外有报道称长期使用质子泵抑制剂(PPI)可导致萎缩性胃炎的发生,因此,PPI治疗GERD可加重HP造成的胃黏膜萎缩,故目前认为GERD患者同时根除HP治疗可能对控制病情有帮助。

上述三个病例中,患者均有HP感染。

总的来说,GERD是由多种因素共同造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍疾病,它的病因较多,发病机制复杂,所以在治疗GERD时,应综合考虑,从多个方面进行治疗。

编辑:张跃奇

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