新星出版社隆重推出新书：
《第六感觉一一北美行医札记》
一位优秀医生终生铭记的几十个病例。
怀疑之心：好医生的逻辑与伦理。
一本有效的重症实用自查手册。
他记录了生死关口的人性战栗。
徐德俊，笔名清衣江，四川乐山人，四川医学院（华西医科大学）医学系77级校友。大学毕业后先后作外科医生，药理研究生，华西医科大学药学院教师。90年代初出国，先后在哈佛医学院、加州大学戴维斯分校作博士后。以后在美国作内科实习生，加拿大作肾脏内科fellow。现在加拿大行医。
学术讲座的效用每两三个月，制药公司就邀请医生药剂师参加学术讲座（Seminar,Lecture,CME……）。讲座有时在一个餐馆包间进行，更多时候是在家庭旅馆里活动。
二十几个人先在客厅、家庭房间聊天喝酒吃点心，喝得迷迷糊糊，讲座开始。讲完，问答完毕，开始上菜，再侃大山。晚上十到十一点左右，灌一杯咖啡或爱尔兰茶，稀释血液中的葡萄酒，然后带着小半碟知识回家。回到家想跳一跳波斯尊巴，烧掉一点超标的热能，可惜肚子太胀，只好作罢。
大厨往往是老板或老板娘，只会做几个家常菜，这就是特色。端出的点心常常是面包块、饼干盖上生鱼片，或者番茄酱。还有好市多（Costco）的春卷、菠菜奶酪烤饼。据说好市多的商品质量都高，至少炸春卷的油不是地久天长，没有炸焦的面粉臭。
季米特洛娃大夫身高一米五四，体重四十二公斤。她咬了半口春卷，皱了皱眉，然后只吃小红萝卜。药剂师沙伦一直和大家聊天，忘了吃点心。看见我端了一盘点心，突然醒悟，也去装了一盘点心。吃完一盘，又去装一盘。我本来下了决心，这是最后一盘。看见曲线优美的沙伦吃得痛快，吃得无所畏惧，我也再去装了一盘。
有一次，来做报告的是坎贝尔教授，他和大家不熟悉，没人去聊天。一个人站在点心桌子旁边没事干，没话说。吃了一根春卷，再吞一个大虾，再咬一卷烤熏肉裹香肠……
近来的讲座，发言人是我敬重的几个心血管教授。
第一个讲座，是关于糖尿病患者高血压的治疗。教授列出了七八种药物的实验资料，声明他并不偏向任何一种药物。从列出的表格看，两种组合药物哌林多普利/吲达帕胺（Perindopril/IndapamideCoversylPlus)特别醒目，效果好，副作用少。
我问邻座，猜一猜这个制药公司卖什么药？
邻座笑道：Coversyl。
第二个是关于新的抗凝药。抗凝药用于治疗静脉血栓、肺动脉血栓、心房纤颤及预防中风，多年来只有一个耗子药华发林可用。华发林最大的麻烦，是必须经常检查抗凝程度（InternationalNormalizedRatio,INR)。运气好，华发林代谢稳定的病人，可以两三个星期查一次。运气不好，一个星期查两三次。
近几年，批准了几个抗凝药，如达比加群（Dabigatran）、利伐沙班（Rivaroxaban）和艾吡沙班（Apixaban）。新抗凝药最大的优点，就是不需要查INR。缺点之一是远比华发林昂贵。
随着研究越来越多，临床上使用的时间增长，对新抗凝药的疑问也多起来，主要的质疑是：
1.无法检查药物抗凝程度。不需要检查INR,本来是优点，是开发这类药物的动机，好像又成了缺点。
2.一旦抗凝过度引起出血，没有解药。华发林可以用维生素K，或者新鲜冷冻血浆扭转抗凝。
3.价钱太贵。
4.出血，特别是大出血的几率超过华发林。
这个讲座，就是针对这些质疑而来。讲座的大意是，不能检查抗凝程度，这不是问题。虽然没有解药，这些新抗凝药作用时间短，一天以后就会过去。价钱正在降低。用的人多，价钱会进一步降低。研究表明，大出血、颅内出血的发生率并不比华发林高。
材料使人信服。教授声明几个新药都有效，相互之间没有进行过比较。他认为任何一个药物都行。
我知道，在这个省，官方只批准了一个药，或者说只给一个药出钱，那就是达比加群。
第三个讲座是介绍新药奈必洛尔（Nebivolol）。这一次，教授特别痛快，一开讲就说，医药公司花钱让他来讲演，材料都是公司准备的。但是，他列出了两位医生的证词，证明材料经过严格考证。他并没有说，自己对那些材料是否做过一番研究。
估计前面两个讲座的材料，也都是制药公司准备的。
听完这些讲座，我或许不会马上大量使用这些药物，但会比讲座前用得多一些。
通过医生、名家推荐药物、医疗器械，是大公司的传统。吃几顿饭，是小意思。写入治疗指南（Guideline)才是大手笔。不过，现在医疗界和政府卫生部门，对这些指南盯得越来越紧。
现在影响最大、争议最大的，可能是美国心脏病学会/美国心脏协会(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation,ACC/AHA)年11月发表的胆固醇治疗指南①：
根据指南，患动脉粥样硬化心血管疾病或者低密度脂蛋白（LDL-C)≥的人，都应该用高强度的他汀类(Statin)药物治疗；糖尿病患者，LDL-C在70~之间（大部分人的LDL-C都在这个范围），用高强度或中等强度他汀类药物治疗。实际上，只要是糖尿病，都得服用他汀类药物。
指南建议，对于没有糖尿病，年龄在四十至七十五岁、LDL-C在70~之间的人来说，可使用公式预测十年内动脉粥样硬化心血管疾病的危险性：如果危险性≥7.5%，用高强度或中等强度他汀类药物治疗；如果危险性在5%~7.5%之间，可以采用中等强度他汀类药物治疗；其他人群，要考虑其他因素，以帮助决定是否需要他汀类药物治疗。对于心衰和血液透析病人，不置可否。
指南建议采用新的公式②，估计十年动脉粥样硬化心血管疾病的危险性。
指南引起医疗界和媒体的广泛质疑③④，争议最大的几点是：
1.新的计算方法，过高估计了心血管疾病的危险性。照这个计算方法而服用他汀类的人，其中50%十年危险性也许低于7.5%。此外，选择5%或7.5%作为治疗起点，没有实验依据。
2.需要治疗的人群庞大。按照指南及其计算公式，一亿零一百万四十岁到七十九岁、没有心血管疾病的美国佬，三千三百万人十年内心血管疾病危险性≥7.5%，需要服用他汀类药物。此外，一千三百万危险性在5%~7.4%之间的人，也要考虑服用他汀类药物。换句话说，这个年龄段将近一半的人口都需要服用他汀类药物。照这个比例推算，全球9.2亿人需要服用他汀类药物。这不是全球他汀化了么？
3.利益冲突。十五个写作成员，八个与制药公司有联系。这已经好多了。以前的指南写作成员（ATPIII），所有成员都与制药公司有联系。
最热门的他汀类药物是Lipitor。据年的报道，其销售总额是$billion，当年销售额是$9billion。年年底，generic进入市场。预测年的销售额是$3billion。⑤
我以前对专家、指南总是盲目崇拜，现在半信半疑。虽然如此，大部分时候还是得靠指南，因为我不可能从众多冲突的资料中得出自己的判断。此外，你要不照指南，打官司没人能够替你辩护。
