一、参保范围
本县行政区域内所有城镇用人单位,包括企业(含国有企业,城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其和退休人员,城镇居民中的个体经济组织业主及其从业人员、城镇自由职业人员,按属地管理原则参加所在地基本医疗保险。
二、参保流程
参保单位或个人于每年3月31日前在县社保局申报参保缴费。
三、保险待遇
(一)普通门诊
以统账结合方式参保的,每年度划入个人账户的金额按下列比例计入:45周岁以下(含45周岁)在职人员,按其缴费基数的3%计入(含个人缴纳的2%);45周岁以上在职人员,按其缴费基数的3.5%计入(含个人缴纳的2%);退休人员按其上年度个人退休费总额的4%计入。
(二)住院费用报销
1.起付标准
乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务中心元,医院元,医院元,医院元;经批准市外就医的起付标准为1元;因探亲、旅游等期间突医院,其起付标准为1元。起付线标准不受在职、退休、年内住院次数等因素的影响。
2.住院报销比例
乡镇卫生院95%,社区卫医院88%,医院86%,三级84%;经批准转市外就医的报销比例为80%;因探亲、旅游等期间突医院,其报销比例为75%。
3.最高支付限额。一个自然年度内,城镇职工基本医疗保险每人每年统筹基金累计最高支付限额为上年度全市职工平均工资的7倍。
(三)城镇职工补充医疗保险
1.赔付标准
符合基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内的个人自付部分中超过补充医疗保险起付标准(与本人当此报销基本医疗保险费的起付标准相同)的部分以及累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分,乡镇(中心)卫生院,社医院赔付65%,医院赔付60%,医院赔付55%。
2.赔付限额。一个自然年度内,每一个参加补充医疗保险的人员,其补充医疗保险累计赔付最高以20万元为限。
(四)大病医疗救助
城镇职工参保人员住院,按城镇基本(含城镇职工补充医疗保险)医疗保险规定报销、扣除个人自费费用后,其自付部分在上年度市平均工资10%以上、30%以内的部分按50%给予救助,自付部分超过上年度市平均工资30%以上的部分按80%给予救助。
(五)特殊疾病门诊
1.特殊疾病门诊病种范围
第一类特殊疾病病种为19种,即:糖尿病(有严重合并症者);高血压病(Ⅱ、Ⅲ级伴有心、脑、肾器质性损害者);再生障碍性贫血;甲亢病;脑梗塞伴肢瘫恢复期;精神病(稳定期);肝硬化;慢性病毒性肝炎;肺心病(心功三级以上);帕金森氏病;风心病(心功三级以上);结核病;类风湿关节炎;消化性溃疡;冠心病;甲减;系统性硬化症;原发性慢性肾病;特发性肺纤维化。
第二类特殊疾病病种为8种,即:恶性肿瘤;慢性白血病;系统性红斑狼疮;慢性肾功能衰竭透析治疗;肾移植术后抗免疫排斥药物治疗;冠心病支架植入术后续治疗;肝移植术后抗免疫排斥药物治疗;骨髓增生异常综合症。
2.申报方法及流程
申报特殊疾病的医院、医院现场体检并根据体检结果进行审批;在异地居住的退休人员凭居住医院的相关检医院办理申报审批手续。
3.申报时间和待遇享受期限
第一类特殊疾病门诊实行预申报办法,即当年申报次年享受待遇。申报审批时间为每年7月1日至9月30日。第二类特殊疾病门诊仍根据病情适时申报,待遇从审批之日起享受。
特殊疾病门诊待遇享受有效期为三个自然年度。
4.特殊疾病门诊医疗费的结算
(1)特殊疾病医疗费结算标准
第一类特殊疾病门诊:本地参保人员,在其个人账户资金余额使用完毕后,符合报销范围的门诊医疗费用,由统筹基金支付70%,个人负担30%,并由参保人员凭社会保障卡与医疗保险服务协议单位直接结算,一个自然年度统筹基金支付金额以元为限。办理了异地居住退休人员,按每人每月元的标准划入本人基本养老金账户上自主控制使用。
第二类特殊疾病门诊:按城镇职工医保病员在医院住院报销标准执行,一个自然年度内负担一个起付线费用。
(2)结算费用。第二类特殊疾病医疗费结算时间为当年的7月份和11月份。
四、住院报销流程、所需资料及报销时限
(一)参保人员在实现医疗费用联网结算地区(含市外)就医,且办理了转诊院手续或者是异地突发急症,医院直接结算。在未实现异地联网结算地区的定点医疗机构就医,凭住院费用发票、转诊院手续、该医院证明、出入院证明、住院费用明细表、相关病历等资料,由单位或本人填写住院费用报销表,到县医保局办理报销手续。如果是异地突发疾病,报销费用时,除正常报费的资料外,还需急诊病历,单位证明等资料。城镇职工基本医疗保险参保人员中长期在外居住的人员,除正常报费的资料外,还需居住地社区出具证明。
(二)住院医疗费用报销时限
城镇基本医疗保险参保人员出院后:医院2个月、医院3个月,必须办理报销手续,超过时间的,城镇基本医疗保险基金不予支付。
五、长期异地居住退休人员就医管理
(一)医院申报。退休后长期异地居住的人员(广元市外),可以在每年一月份由个人申报办理异地医院,申报后,在医院住院,待遇标准按照本地医院标准执行。申报后,政策不变,长期有效,如有变动,应于次年1月向县医保局申报变更登记,中途不作变更。
(二)个人账户划转。申请了异地医院(即异地安置)的退休人员,社保卡立即冻结,县医保局每年一次性将个人账户余额划转给本人。原则上当年的问诊医疗费于次年1月花转到本人的养老金账户上。
(本政策由剑阁县医疗保险管理局解释,如遇政策调整,以调整后的相关政策为准,办公室-,医疗业务股-,基金征收股-)
来源:剑阁人力资源和社会保障
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