1MR常见原因
(1)原发性瓣膜病变：
缺血性：乳头肌、腱索功能不全或断裂；
非缺血性：如退行性变钙化、风湿性心脏病、Barlow综合征（二尖瓣脱垂）、结缔组织病、Marfan综合征、感染性心内膜炎、先心病等。
(2)继发性又称功能性MR：
继发于左心扩大，二尖瓣瓣环的扩张；
左室下后壁局部室壁运动障碍导致二尖瓣后叶运动受限；
左室流出道梗阻致SAM征。
2血流动力学
（1）慢性MR致左心容量负荷加重，左心扩大→左心功能不全
（2）左房压力升高→左房扩大→房颤
（3）肺动脉压力升高，右心负荷增加→右心扩大→右心功能不全
3二尖瓣的解剖影像
二尖瓣分前后两叶。后叶呈长四边形，附着于整个瓣环的2/3，后叶有明显的两个切迹，根据Carpentier分区法，将后叶分为三个扇区（P1-P2-P3）；前叶呈半圆形，占瓣环周长的1/3，无明显切迹，将前叶与后叶对应人为划分为三个区（A1-A2-A3）。二尖瓣前叶与主动脉的无冠瓣有直接的纤维延续（图1,2）。
二维超声不同切面下，可观察到二尖瓣的不同瓣叶分区，这对于判断二尖瓣脱垂的部位至关重要（图3,4）。
4超声心动图表现
（1）二维超声心动图二尖瓣装置包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及乳头肌附着的室壁形态和功能异常，收缩期瓣叶对合不良。
风心病：瓣叶增厚，以瓣尖为著，瓣叶交界处融合，瓣叶挛缩对合不良，可有腱索融合；
老年退行性变：瓣叶、瓣环及腱索钙化，活动度僵硬；
感染性心内膜炎：赘生物形成（常分布于瓣叶的心房面），可有瓣叶穿孔；
功能性：瓣叶本身无异常，可见瓣环扩张或局部室壁运动障碍；
Barlow综合征：二尖瓣粘液样变性，瓣叶及腱索增厚、冗长；
先心病：可有二尖瓣裂，或双孔二尖瓣畸形等。
风心病或退行性变：瓣叶或腱索挛缩，活动受限；
心肌缺血：局部室壁收缩期运动障碍使瓣叶活动受限；
瓣叶活动度增大（图5）
√脱垂：部分瓣叶收缩期向左房移位，超过瓣环水平（非AP4切面），或AP4切面上瓣叶对合部位位于瓣环水平以下。但瓣尖仍朝向左室
√腱索断裂：瓣尖朝向左房，严重者可呈“连枷样”或“挥鞭样”运动
（2）M型超声心动图收缩期二尖瓣前后叶间大小不等的关闭裂隙。瓣叶脱垂时可见收缩期CD段后移呈“吊床”样改变（图6）。
（3）多普勒超声心动图收缩期通过二尖瓣口流入左房的以蓝色为主的五彩镶嵌血流信号，左室侧可见血流汇聚区。
返流束可为中心性或偏心性，偏心返流时由于Coanda效应返流束沿房壁走形会低估返流束的大小（图7）。
瓣叶脱垂时，返流方向与脱垂瓣叶方向相反，例如二尖瓣前叶脱垂时返流束朝向后叶（图8）。
连续多普勒超声心动于左房侧探及高速返流频谱，返流程度越重，频谱填充越密集（图9）。急性重度MR峰值前移，频谱非对称性，由于左房压力突然升高，频谱后部形成切迹。
重度MR时二尖瓣PW频谱示以E峰为主，肺静脉PW频谱可显示收缩期逆流（图10）。
（4）其他病理影响左房左室扩大
早期左室高动力状态，晚期左心功能减低
肺动脉压升高
5二尖瓣返流程度的评估
（1）二尖瓣形态
多切面多角度观察二尖瓣形态，有瓣叶脱垂时区分脱垂部位（A1-A3,P1-P3）当瓣叶呈“连枷样”运动或乳头肌腱索断裂时常提示可能存在重度MR。
（2）彩色多普勒图像
评估返流束的数目，方向，目测返流程度
可计算返流面积占左房面积的比例以评估反流程度，但由于影响因素众多，且Coanda效应存在时会低估返流程度。
（3）返流束颈缩宽度（Venacontracta，VC）
多角度多切面观察，当返流束（头、颈、体三部分）可清晰显示时，测定返流束的颈缩部最小宽度（图11）。
轻度MRVC3mm;重度MRVC7mm。
存在多束返流时不适用
容易出现较大误差
（4）血流汇聚法：PISA(近端等速表面积)法（图12）
PISA法可测量有效返流口面积（EROA）、返流容积（RVol）及返流分数（RF），原理见AR章节。
与AR不同，PISA法是定量MR的重要技术。
一般取心尖四腔切面，使超声束方向与血流方向平行，优化ZOOM血流图像，并降低Nyquist极限速度(15-40cm/s)，利用滚动球获得最佳血流汇聚图像，使汇聚区半球形态轮廓显示清晰，测量返流口至彩色翻转截面的半径（r）。
取CW返流频谱测量最大返流速度和速度时间积分（VTI）。仪器会自动给出EROA，RVol。
EROA=(2πr2×Va)/最大返流速度(Va为Nyquist速度)；RVol=EROA×VTI。
轻度返流EROA0.2cm2，重度返流EROA≥0.4cm2。
：
可用于偏心返流的定量评估；
不受二尖瓣返流病因的影响，不受其他瓣膜返流的影响；
未调低Nyquist极限的情况下出现血流汇聚现象提示存在重度的MR。
：
要求血流汇聚的等速半球形态轮廓清晰，非半球形态时测定不准确；
受Nyquist速度、血流汇聚的半球形态、返流束收缩期的变化以及临近结构等的影响；
血流汇聚区的半径r测值不准确将影响MR的定量；
观察者间差异较大；
不适用于多束返流存在时。
（5）心输出量法测定二尖瓣返流量
假定通过二尖瓣的左室流入道血流量等于通过主动脉瓣的心搏量，当没有明显的主动脉瓣返流时，二者之差为二尖瓣的返流。如图13所示。
RVol(ml)=SVMV–SVLVOT=π×(DMV2/4)×TVIMV-π×(DLVOT2/4)×TVILVOT；
EROA=RVolMV/TVIMR；
返流分数RF=RVolMV/SVMI。
该方法较为繁琐费时，影响因素多。
有明显主动脉瓣返流时不适用。
（6）三维超声心动可测量有效返流口面积和返流量。
6二尖瓣返流程度的分级
7二尖瓣返流的监测
（1）随访时间：
中度MR：每2年随访一次；
重度MR：每年随访一次；
重度MR伴左心功能临界减低（LVEF60-65%）时，应每半年随访一次。
（2）随访内容：症状、体征、瓣膜返流程度，瓣叶形态改变的进展，瓣环大小，左房左室大小，左心功能，肺动脉收缩压等。
（3）重度MR的手术指证：重度MR，同时1）有症状且LVEF30%，左室收缩末内径(ESD)55mm；2）无症状但LVEF≤60%和/或ESD≥45mm。
左心功能严重减低的重度MR患者已失去手术机会，此时手术会使病情恶化。
8负荷超声心动图
推荐用于无症状的中重度MR患者，或临床表现与瓣口面积不相符的患者。
左心功能有储备（LVEF↑4%或GLS↑1.9%）的患者，运动后返流程度显著增加（EROA≥13mm2），肺动脉收缩压显著升高（PASP60mmHg），提示有临床显著病理意义。
下期预告：
本文部分内容来源于
TheEACVIEchoHandbook-OxfordUniversityPress()
之胸骨旁左心室长轴切面
之右室流入道长轴切面
之大动脉短轴切面
之右室流出道长轴切面
之肺动脉长轴切面
之胸骨旁左室短轴:二尖瓣水平
之胸骨旁左室短轴:乳头肌水平
之胸骨旁左室短轴:心尖水平
之心尖四腔切面
之心尖五腔切面
之心尖两腔切面
之心尖三腔切面
之剑下四腔切面
之剑下下腔静脉长轴切面
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