北京治白癜风医院哪个好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/5357d.html风湿性心脏病是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热，该病主要是由于A组溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。多发于冬春季节，寒冷、潮湿环境下，初发年龄多在青壮年。由于患者患病早期没有明显的异常症状，随着疾病的加重，患者会表现出易疲劳、心绞痛、血栓栓塞等症状，且多合并严重的心血管、胃肠道症状，故而临床用药选择较为困难，对于临床药师的专业有较高要求。
案例回顾（本医院）
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辅助检查11月4日心电彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣狭窄瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，左房扩大，肺动脉略增宽，主动脉硬化，瓣口水平以下室间隔变薄，运动搏幅减低，考虑心梗。左室收缩、舒张功能减低。彩色血流示：二尖瓣下湍流、瓣上返流（大量），主动脉瓣下湍流、瓣上返流（大量），三尖瓣反流（中量）。心律不齐。11月4日心电图示：心房颤动，部分伴差异性传导，心电轴左偏，顺钟向转位。11月5日彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。11月5日胸部CT示：慢性气管炎，右肺中叶内侧段及右肺下叶外基底段、左肺上叶舌段纤维灶，右肺中叶散发小结节，心影向内侧扩大，左心房及左心室增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化。11月6日4小时血压监测示：4小时平均收缩压正常，平均舒张压正常。非勺型曲线，呈峰血压正常（7mmHg），请结合临床。11月6日动态心电图示：平均心率79bpm，分析的心搏数为个。全程房颤分钟0秒。ST（动态）段总计58分钟。最大的ST变化是.8，最长RR间期是1.55秒。11月10日心电图示：窦性心律，电轴左偏，ST段改变。11月16日心电图示：窦性心律，电轴无偏，ST段改变。（点击可查看大图）（点击可查看大图）
部分医嘱单（点击可查看大图）
治疗前后效果对比（点击可查看大图）
诊疗过程时间线（点击可查看大图）
出入院诊断变化（点击可查看大图）出院带药(点击可查看大图）
Q：沙库巴曲缬沙坦的使用是否合理？
A：所有LVEF值下降的心衰患者都必须且终身服用ACEI，该患者未使用过ACEI，直接使用ARNI（沙库巴曲缬沙坦），存在过度使用，建议使用依那普利（.5mgbidpo）。ACEI应尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到最大耐受剂量或目标值后长期维持，随时监测血压、血钾及肾功，这样使用也许会避免后期治疗时的低血压症状。Q：氯化钾缓释片是否有用药指征？
A：血钾3.0-3.5mmol/L可口服补钾，血钾＜3.0mmol/L应口服和静脉结合补钾，该患者虽然钾正常，但出院带药中托拉塞米、地高辛、地塞米松三者都会引起血钾的降低，且患者有明显的液体潴留现象，有可能导致低钾，引起心衰，发生严重心律失常。因此建议适当补钾。当然适量补钾不一定使用药品，富钾食物也行，如香蕉、低钠盐（钾含量高）。
Q：单硝酸异山梨酯片是否需要减量使用？
A：患者出现低血压症状（11月10日停用新活素给予诺欣妥口服治疗。11月11日测量血压，血压显示为80/50mmHg，经临床讨论认为主要是由于口服诺欣妥导致的低血压）时应调整扩血管药的剂量，单硝酸异山梨酯应当减量使用（10mgbidpo减量治疗）。风湿性心脏病及其并发症的药物治疗该患者为风湿性心脏病累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。这类患者易出现呼吸道感染、心律失常（最常见的是心脏颤动），巨大左房合并房颤容易导致血栓形成，而血栓脱落可引起栓塞。发生瓣膜病的早期，细菌附着在瓣叶表面，聚集形成赘生物而产生感染性心内膜炎。心力衰竭为晚期风心病的并发症，也是风湿病的主要致死原因，主要表现为心源性恶液质，多脏器功能障碍。虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展，但药物治疗仍然是一线治疗，有时甚至是唯一可行的方法。β受体阻滞剂降心律的同时降压，强心药增加心肌收缩力以改善心衰，利尿剂消水肿同时减少心脏负荷，他汀类药物稳定斑块，阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集，因此患者选用盐酸氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、地高辛片、琥珀酸美托洛尔缓释片合理，利尿剂螺内酯片与托拉塞米片联用在加强利尿的同时减少钾的丢失，不过需要留意电解质平衡。房颤用药1.控制房颤心室率是治疗中第一个要考虑的问题，目标是将心室率控制在静息时60-80/min或中度活动后90-/min。该患者的4小时的平均心率为79/min，处于一个临界值。β受体阻滞剂为控制心室率最有效的药物，因此给予琥珀酸镁托尔缓释片（3.75mgqdpo）。.洋地黄主要控制休息状态下的心室率，是心力衰竭伴快速性房颤的首选药物，因此给予患者地高辛片（0.15mgqdpo）。3.该患者为瓣膜性房颤，建议使用华法林抗凝治疗以减少卒中风险。感染性心内膜炎用药■感染性心内膜炎的临床表现包括：1.发热（该患者无）；.心脏杂音强度和性质改变（该患者有）；3.皮肤黏膜损害（该患者无）；4.多数患者可有轻-中度贫血（该患者有）。■诊断条件：1.血培养阳性（该患者未监测）.重要依据：超声心电图发现瓣膜赘生物、脓肿（该患者无）3.金标准病变瓣膜的病理学检查和（或）病原体阳性（该患者未做相关的检查）综上，该患者可预防性地给予抗菌药物。
对于风湿性心脏病患者，链球菌是血培养的最常见病原菌。抗感染的基本原则：应用杀菌剂、敏感性高的抗菌药，如青霉素（单位-单位q4h）。临床未给予患者抗菌药，本人认为是考虑患者感染指标重要依据不足，并非慢性支气管炎急性发作期，最重要的是超声心电图未发现瓣膜赘生物，加之患者有液体潴留，为了减少患者的心脏负荷，因此未考虑使用抗菌药。心力衰竭用药慢性心衰治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。对于充血性心力衰竭患者，一般的治疗思路为：利尿剂+ACEI/ARB+β受体拮抗剂联用治疗→心功能仍为Ⅱ-Ⅳ级可加螺内酯治疗→仍持续有症状的HFrEF可使用地高辛治疗。最新公布的DAPA-HF研究证实，达格列净（10mgqd）可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险以及心血管死亡率。对于低血压患者，需要监测血压，但低血压不是禁忌证。其他患者同型半胱酸11月8日为17.64，建议使用叶酸片及维生素B6、B1等甲基营养可以快速降低同型半胱氨酸。患者风湿性关节炎，不知其是否服用非甾体抗炎药。若服用，可以使用选择性COX-抑制剂。伴多基础疾病或并发症的患者，尽量选择高选择性的COX-抑制剂，并通过调整剂量和给药时间、途径降低不良反应和风险。由于患者长期服用地塞米松，是消化道出血的一个危险因素，不过两权相害取其轻，而且还可以调整用药剂量；氯吡格雷不引起消化道出血（除非本身有出血风险）。参考文献：[1]江晓玲,张洪伟,王立军,等.风湿性心脏病与Ⅱ型呼吸衰竭的相关性分析[J].中国医药指南,,09(14):6-7.[]官淑霞,侯莉.风心病并发风湿活动和感染性心内膜炎的诊断[J].蚌埠医学院学报,04:37-39.[3]寇勇,樊玉洁.心力衰竭中的电解质失衡(附例报道分析)[J].临床荟萃,01(1):18-19.[4]王萍.对风湿性心脏病患者护理的分析[J].中国医药指南,,8(5):-.[5]白煜佳,许顶立.沙库巴曲缬沙坦安全性回顾[J].中国循环杂志,,33():06-08.马桂花
主管药师
临床药师
医院药剂科
全科方向临床药师
于医院参加临床药师培训
担任青海省药事管理专业委员会青年委员
主要研究方向：内分泌、心血管方向
医院是以妇产科、肛肠泌尿外科、骨科、整形医院。医院推进“爱人如己”的人本位和顺精准医疗模式，将打造以现代医院、民族医学、老年病医学相医院。
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