欢迎来到每周一题第51期
心脏有杂音的她
患者女性，45岁。体检时仅于心尖部闻及舒张末期较低沉杂音，杂音之前可闻及开瓣音。询问病史，确定杂音可能继发于先前疾病。
问题来啦
想知道正确答案吗？
D.链球菌性咽炎
答案解析
病例特点：
中年女性，慢性病程
体格检查：心尖部闻及舒张末期较低沉杂音，杂音之前可闻及开瓣音。
心尖部闻及舒张期杂音，常提示二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄通常可以在舒张期听见尖锐的开瓣音，然后是粗糙的隆隆样杂音。
开瓣音的成因是舒张早期血液自左心房通过狭窄二尖瓣口急速流入左心室，二尖瓣突然开放后又突然停止导致瓣膜振动所致。当瓣膜出现严重粘连、硬化、钙化或伴有二尖瓣关闭不全时则不能再闻及开瓣音，开瓣音提示患者二尖瓣狭窄且活动度尚好，二尖瓣狭窄的杂音音调较低，在心尖处最易闻及。
二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿性心脏病。风心病可由未经治疗的a组链球菌咽炎引起。该病的发病机制为：针对链球菌抗原的抗体与宿主抗原在心脏瓣膜上发生交叉反应。咽炎消退几周后，可能出现急性风湿热，其特征是发热、心肌炎、迁移性多关节炎、舞蹈样运动和环形红斑。未经治疗或治疗不彻底可发展为慢性风湿性心脏病，从而导致二尖瓣狭窄。
风湿性二尖瓣狭窄一般在40-50岁发病，以女性病人居多，约占2/3。患者为45岁女性，符合风湿性二尖瓣狭窄的流行病学特点。
知识点补充
二尖瓣区舒张期杂音的原因及特点
二尖瓣区舒张期杂音分为器质狭窄性杂音和相对狭窄性杂音。
器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，罕见的病因有先天畸形、老年二尖瓣钙化、类风湿关节炎等。系统性红斑狼疮心瓣膜疣状赘生物发生钙化时，也可引起二尖瓣狭窄，但比较少见。
相对性：见于主动脉瓣关闭不全，当左心室舒张时主动脉瓣严重反流，使心脏内容量急剧增多，导致二尖瓣处于半关闭状态，当产生相对狭窄性杂音，称为AustinFlint杂音。两类杂音鉴别见下表。
二尖瓣器质性狭窄和相对性狭窄杂音鉴别
错误选项分析
房颤：房颤可能是二尖瓣狭窄的结果，而不是原因。二尖瓣狭窄时左心房内压增加，左心房逐渐增大，传导紊乱出现房颤。
感染性心内膜炎和心肌炎可见引起瓣膜损害，所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉关闭不全多见。感染性心内膜炎偶尔也会导致二尖瓣狭窄，但风湿性心脏病是更可能的病因。
系统性红斑狼疮（SLE）可伴发Libman-Sacks心内膜炎（约11%SLE患者可见），心瓣膜反复纤维蛋白样变性，表现为心瓣膜疣状非感染性赘生物。然而此病出现杂音，通常是二尖瓣或主动脉瓣反流性杂音。当瓣环钙化时可能出现二尖瓣狭窄，但是风湿性心脏病是更可能的病因。
参考文献
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[3]陈灏珠，终南山，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，:-.
作者介绍
柯心怡
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢摄影、跳舞，目前定期撰写本
