年06月22日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）卫生健康局（卫健局）三级调研员吴如美，黄平县卫健局工作人员杨淋，黄平县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任杨建林，一起到黄平县旧州镇中心卫生院进行教学查房，并通过远程医疗平台对黄平县各乡镇与社区医务人员进行远程培训。
黄平县旧州镇中心卫生院各科室医务人员，省中心第十九批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员（台江县）、省中心第十五批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员（黄平县）参加现场教学查房，黄平县各乡镇卫生院医务人员在各单位远程医疗中心参加远程视频培训。
吴如美致主持辞吴如美主持培训会议。旧州镇中心卫生院迎来了余振球教授，现场在座的都是乡镇与社区医疗机构的骨干。余教授今天来到了这里，就是为了提高我们的乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员高血压诊疗水平。接下来我们就以热烈地掌声欢迎余振球教授为我们现场教学查房。
一、培训回来3天，为患者把住出院关安国庆汇报病例查房开始前余振球询问即将汇报病历的旧州镇中心卫生院安国庆医生：这位患者是你管的吗？
安国庆回答：其他同事管的。今天患者准备出院，今早交班时这位患者血压/96mmHg，当时我说血压太高了不能出院。
余振球问：他吃了什么药？
安国庆答：目前只吃了缬沙坦一种降压药，没有联用。
查房正式开始，余振球说道：感谢吴如美调研员的精心组织安排，感谢旧州镇中心卫生院各位领导和同道努力准备了这场活动。请管床医生安国庆汇报病历，汇报完之后要指出接管之前，患者诊疗过程中存在的不足。然后余振球转向省中心第一批短期进修学习班学员、医院心内科医生曹春春说道，你要对安国庆的汇报进行点评。
第一位患者，男，73岁，因“头晕2天”入院。安国庆接管患者前的病历记录如下：
1、病史现病史：2天前患者无明显诱因出现头晕，呈持续性，可忍受，眼花，以活动时症状明显，无恶心，呕吐，无昏迷，眩晕，耳鸣，肢体功能障碍，无胸闷，胸痛，气促，腹泻，发热，腹痛等。院外未治疗而来我院就医，以头晕原因”收住我科。病后精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便正常。
既往史：既往“原发性高血压”病史，未规律服药。否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，否认”心脏病、糖尿病”等慢性病史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。
个人史：无饮酒史、有吸烟史。
家族史：家族成员均体健，否认家族中有遗传病及类似遗传病病史。
2、体格检查体温:36.9℃，脉搏:62次/分，呼吸:20次分，血压:/mmHg。双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动正常，心界叩诊正常，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脊柱生理弯曲正常，四肢活动正常，肌力五级，肌张力正常。
3、辅助检查血常规示：红细胞总数3.48×/L，血红蛋白.00g/L，红细胞压积34.2U/L。
血生化：谷丙转氨酶21.3U/L，谷草转氨酶33.8U/L。肌酐84.9μmol/L，eGFR66ml/min。空腹血糖：4.78mmol/L钾3.99mmol/L。
C反应蛋白：1.5mg/L。
胸片示：两肺纹理稍增粗、增多。
头颅CT：1、双侧基底节多发脑梗死；2、双侧放射冠区密度减低。
心电图：1、窦性心动过缓，HR57次/分；2、心电轴不偏；3、V5、V6ST段压低。
4、入院诊断（1）脑梗死
（2）原发性高血压
（3）窦性心动过缓
5、治疗（1）降压：缬沙坦
（2）改善脑组织及代谢：血栓通注射液、养血清脑颗粒
得知余振球来旧州镇中心卫生院查房，这位90后医生早已重新询问了一遍患者的病史。安国庆作为省中心第十五批乡镇与社区高血压防治骨干培训班学员，刚从省中心学习回来3天。现场汇报病史如下：
患者男性，73岁，因“发现血压升高1年，头昏8天”入院。
现病史：1+年前患者因体检发现血压升高，最高达/？mmHg。当时无头痛、头昏，无胸闷、气促，无反复感冒等。患者未予重视及正规治疗，自行家中服用中药（黄巴豆）治疗，期间未监测血压。
1月前患者感活动时出现胸闷、气促，无胸痛、夜间呼吸困难，无咳嗽、发热，无双下肢水肿等，休息后可消失，患者未有重视。
8天前患者无明显诱因出现头昏不适，呈持续性，伴眼花，以活动时症状明显，无恶心、呕吐，无眩晕耳鸣，无肢体功能障碍，无胸闷、胸痛，无气促、发热。遂到我科住院治疗。
入院诊断“1、脑梗死；2、原发性高血压”。予血栓通、养血清脑颗粒改善脑组织及代谢，予缬沙坦80mg每日一次降压治疗。住院期间患者血压波动在-/74-90mmHg，偶有阵发性头昏。今晨测血压/96mmHg，为控制血压，再诊疗。发病来无夜尿增多，大小便规律。
查体：体温:36.5℃，脉搏:54次/分，呼吸:18次分，血压:/90mmHg，查体合作，左膝关节活动受限。
既往史、个人史：3年前诊断“左膝关节骨质增生”，目前左膝关节活动受限。少年、青年、中年时期未测血压，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史。有50+年吸烟史，平均每月2斤旱烟，未戒烟，无饮酒史。
辅助检查同上。
目前诊断：（1）原发性高血压可能性大。（2）高血压性心脏病？（3）脑梗死。
诊疗计划：
（1）目前继续口服缬沙坦80mg每次1片。可加用CCB（苯磺酸氨氯地平每日1片）降压
（2）下一步完善腹部B超、心脏彩超、肾动脉B超、尿常规、尿蛋白定了量、动态血压、RAAS
（3）目前患者血压波动大，请余教授排查并指导治疗
听完汇报后余振球问：这位患者过去的诊断有哪些不足？
安国庆回答：
（1）病史采集方面。接诊之前的病史没有追问到以前的血压及相关疾病临床症状，只考虑到目前的症状，不排除高血压引起的头昏情况。
（2）辅助检查方面。高血压十三项检查中尿常规、腹部B医院能做，但未完善。
（3）诊断方面。患者活动时出现胸闷、气促，但原病历现病史及诊断均未考虑靶器官损害和心血管疾病方面的问题。
（4）治疗方面。治疗过程中用药不规范，入院时测血压/mmHg，只用了一种降压药，患者存在心、脑靶器官损害，需要联用降压药保护靶器官。在保护靶器官方面，两种小剂量不同降压药物比一种大剂量降压药物对靶器官保护作用强。
余振球问曹春春：安国庆病例汇报完了，你来说说有哪些缺点呢？
曹春春回答：
（1）根据患者以前的检查结果，已经排除继发性高血压，最高血压达/？mmHg，合并有脑梗死，应该是原发性高血压3级很高危组。
（2）诊断高血压性心脏病依据不足。患者没有做心脏彩超，目前无胸闷、气促情况。另外，高血压性心脏病需要进行心功能分级，但诊断上没有体现。
（3）诊断脑梗，但只做了头颅CT提示多发脑梗，没有进一步做磁共振。
（4）治疗上没有脑梗死抗凝、抗血小板、调脂等药物治疗。
余振球说道：安国庆指出前面治疗方面存在的不足，也知道要加降压药，但为什么没有加呢？氨氯地平3天起作用，现在患者血压-/96mmHg，就算加上去，也是远水解不了近渴。这些安国庆都知道却没有用到实践中，这就是年轻大夫经验不足的问题。
余振球对大家说道：（1）这位患者本来安排今天出院，他发现这位患者血压仍高，就制止了出院，并把患者留下来。刚好专家过来了，就请专家会诊，说明这位大夫非常的有原则性。这就是刚从省中心学习回来的医生，就是不一样。（2）以前患者血压控制不好有两种原因：①患者依从性不好。②我们的治疗不到位。安国庆在以前的治疗中也提出了一些意见和改进。
安国庆的优点：第一，接了班以后重新询问病史，这是当好医生最基本的职责。第二，在患者没有出院的情况下，为了汇报病例亲自再手写一篇病历，这就属于很优秀。
余振球
