作者：叶华安，封加涛，彭峰，苏艳玲，简劲峰，林家旺
单位：医院心血管外科
摘要目的
总结风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室患者的外科治疗经验。
方法
回顾性分析医院年8月至年7月收治的40例接受外科手术治疗的风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室患者的临床资料。
结果
术后心功能Ⅰ级、Ⅱ级患者比例明显上升，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者比例显著降低，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）上升，左心房内径（LAD）、术前肺动脉收缩压（SPAP）、中心静脉压（CVP）均降低，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术后并发症发生率为17.50%，病死率为5.00%。
结论
为提高风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室外科手术效果，减少术后并发症发生率，必须重视围术期处理，且术中必须重视患者的心肌保护。
风湿性二尖瓣狭窄为临床常见瓣膜病变，多由风湿热引起，导致二尖瓣瓣叶交界处黏连，造成瓣叶挛缩、增厚，瓣膜僵硬或变性，瓣下结构破坏，引起血流动力学改变，使得舒张期血液从左心房注入左心室受限，引起舒张期左心室充盈量降低，前负荷减少，长期左心室充盈不足可能对左心室功能造成影响，导致左心室舒张末期容积指数（leftventricularend-diastolicvolumeindex，LVEDVI）、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension，LVEDD）降低，易进展为小左心室或左心室萎缩[1]。且风湿性二尖瓣狭窄患者病程越长，小左心室发生率越高[2]。小左心室系指LVEDVI≤60mL/m2或LEVDD≤40mm，是目前心脏外科手术治疗的重点及难点，大部分患者因长期病变全身状况较差，多伴凝血功能障碍、心肌营养降低，临床治疗难度大，术后并发症发生率高，且若围术期处理不当，可引起左心功能衰竭，造成患者死亡，影响其预后[3]。基于此，为总结风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室患者外科治疗体会，为临床治疗提供参考，我院对收治的40例患者的临床资料展开了回顾性分析，现总结报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择医院年8月至年7月收治的40例风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室住院患者。所有患者均经临床确诊为风湿性二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2；术前超声测定LVEDVI≤60mL/m2，合并小左心室，活动后均伴气促、心累症状；心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；自愿接受手术治疗且临床资料完整。其中男18例，女22例；年龄为（46.8±5.4）岁；体质量为（62.5±10.2）kg；病程为（13.6±4.1）年；心功能分级：Ⅲ级25例，Ⅳ级15例；心胸比率为0.63±0.05；术前肺动脉收缩压（systolicpulmonaryarterypressure，SPAP）为（76.9±5.6）mmHg（1mmHg=0.kPa）；瓣口面积为（0.8±0.2）cm2；左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）为42.3%±5.8%；缩短分数（FS）为31.6%±5.3%；LVEDD为（31.5±1.6）mm；左心房内径（leftatrialdiameter，LAD）为（53.2±4.1）mm；合并左心室血栓6例，糖尿病6例，肺部感染1例。
1.2方法
所有患者均接受外科手术治疗。术前给予强心、利尿、吸氧、纠正酸碱紊乱及水电解质紊乱等对症处理，静脉注射二磷酸果糖、钾镁极化液作营养心肌处理，静脉注射前列地尔降低肺动脉压力，完善呼吸道准备。均在全身麻醉、中度低体温体外循环下进行外科手术治疗，采用灌注冷晶体液或含血心脏停搏液作心肌保护，其中行二尖瓣替换术（MVR）18例，二尖瓣替换术联合三尖瓣环缩术14例，左心室血栓清除术8例，人工瓣膜型号25mm15例，27mm23例，29mm2例。先处理左心室瓣膜病变，后常规探查三尖瓣，观察瓣叶病变、扩大及反流情况，作环缩术，术毕安置心脏临时起搏导线。手术完成后均给予呼吸机辅助呼吸，并静脉注射多巴酚丁胺、硝酸甘油、肾上腺素等血管活性药物作强心处理，维持体循环稳定，辅以呋塞米作利尿处理，降低心脏负荷，继续维持水电解质、酸碱平衡，作肺动脉降压处理，积极作抗心律失常处理，并常规静脉注射抗生素预防感染，口服华法林抗凝。
1.3观察指标
（1）记录手术前后患者心功能分级的变化，参照美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准[4]，分为Ⅰ级~Ⅳ级。（2）测定患者手术前后LVEDD、LVEF、LAD、LVEDVI及心率（HR）的变化，记录患者手术前后中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）、SPAP的变化。（3）记录患者手术时间、体外循环时间、术后机械通气时间、重症监护室（ICU）入住时间、术后住院时间及术后并发症发生率。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件分析研究数据。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者手术前后心功能分级比较
术后心功能Ⅰ级、Ⅱ级患者比例明显上升，心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者比例显著降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
2.2患者手术前后左心室功能比较
患者手术前后心率无明显变化（P＞0.05）；患者术后LVEDD、LVEF、LVEDVI上升，LAD降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
2.3患者手术前后中心静脉压、肺动脉收缩压比较
患者术后SPAP、CVP均降低，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4患者手术情况及术后恢复指标
40例患者手术均顺利完成，患者手术时间、体外循环时间、术后机械通气时间、入住重症监护病房时间、住院时间见表4。
2.5患者术后并发症发生情况
40例患者术后2例出现肺部感染，予以呼吸机辅助及抗感染治疗后症状缓解；1例出现肾功能衰竭，给予血液透析处理后症状改善；4例出现低心排量综合征，给予主动脉内球囊反博（IABP）支持，3例症状好转，1例无改善，死于多脏器官衰竭，1例出现呼吸衰竭，辅助呼吸及对症处理无效，于术后1周死亡。
3讨论
有研究报道，二尖瓣狭窄患者中小左心室所占比例约为16%~32%，其中左心室萎缩约占6%，而二尖瓣狭窄合并小左心室患者术后并发症发生率较高，病死率高达10%~15%[5]。早期风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室的治疗在较长时间内均为临床研究的重点与难点，且小左心室一度被认为是风湿性二尖瓣狭窄手术治疗的禁忌[6-7]。但随着心肌保护技术、外科手术技术及围术期处理的不断完善，小左心室行二尖瓣替换术不再为手术的相关禁忌证[8]，但风湿性二尖瓣狭窄伴小左心室仍为外科手术的高危指标，必须严格围术期处理，以提高手术成功率。
一般风湿性二尖瓣狭窄伴小左心室患者左心室负荷不足，左心室功能低下，外周器官灌注不足，多存在不同程度的损害损伤，且受到慢性肺淤血的影响，导致大部分患者均伴不同程度的肺动脉高压，合并肺功能受损，部分甚至伴三尖瓣关闭不全及右心功能不全，且体外循环淤血可能导致肝脏、胃肠道等重要器官功能障碍，影响患者全身营养状况，晚期可能进展为心脏恶液质[9]。且大多数患者均需长程服用利尿剂，导致酸碱失衡、水电解质紊乱[10]。因此，必须重视风湿性二尖瓣狭窄伴小左心室患者术前的内科对症处理。首先，必须建立充分的氧支持，限制患者体力活动，并给予利尿、强心处理，对病情较危重患者辅以正性肌力药物处理；其次，重视降低肺动脉压力，扩张肺血管，减轻患者右心室负荷；同时积极纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，避免心律失常，稳定患者心排血量；此外，需重视心肌能量储备，预防患者术后高能磷酸盐水平降低，减少室性心律失常及心肌损伤发生风险；另外，还需积极处理基础疾病，控制患者血压、血糖，并强化气道护理及呼吸功能锻炼，降低肺部并发症发生率[11]。
风湿性二尖瓣狭窄伴小左心室患者左心室功能低下，为提高手术成功率，降低术后并发症发生率，术中必须重视患者左心功能的维护，重视心肌保护及右心功能的改善处理。首先，必须做好麻醉管理，一般风湿性二尖瓣狭窄伴小左心室患者全身状况差，对麻醉耐受性较低，在选择麻醉药物时必须选择对心肌及循环影响小的药物[12]。本组所有患者均在常规麻醉诱导时需予快速补充胶体，必要时予去氧肾上腺素，确保麻醉诱导期的平稳，对合并心房颤动的患者需予辅以药物调节其心率，确保其在围术期维持稳定的心率。同时，必须密切监测患者左、右心室功能的变化；其次，强化心肌保护，采用冷晶体停搏液灌注患者心脏，尽可能缩短体外循环时间，快速恢复患者心肌血供，以减少心肌灌注损伤，确保充分灌注，并确保充足的氧供给，心内操作完毕后适当降低灌注压，减少左心室负荷，促进心脏收缩复搏。待患者心脏收缩复搏后，作左心室减压处理，后期缓慢回血，确保左心室负荷处于较低水平，以减少心肌损伤，同时泵入强心药物，强化心肌收缩能力[12]。此外，术中需辅助应用超滤，快速排尽患者体内炎性介质，以减轻患者全身炎症反应，减轻心肌水肿。另外，手术过程中必须重视维护患者左心功能，一般小左心室患者其左新室后壁较薄，手术操作需轻柔，尽可能避免触碰左心室壁，避免左心室破裂，同时术中需尽可能保留患者二尖瓣瓣下及后瓣结构，以维持左心室形态，保持左心室张力，避免左心室过度舒张，增加低心排血量综合征风险。目前主张术中选择大口径人工心脏瓣膜，旨在降低肺动脉压力，减轻右心负荷，解除左心梗死[13-15]。在缝合人工心脏瓣膜时提倡采用间断缝合，可避免二尖瓣环牵拉损伤。对伴三尖瓣关闭不全的患者尽可能要求作三尖瓣成形术，旨在改善患者右心功能。且术后需配合安装临时起搏导线，以控制患者心率。除此之外，为减少术后并发症发生率，术后需预防低心排血量综合征发生，加强心肌收缩力，可适当延长正性肌力药物使用时间，放慢减药时间，及时口服地高辛，以预防低心排血量综合征。同时重视减轻心脏前后负荷，优化心率，维持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱，早期可应用硝酸甘油及硝酸钠等药物扩张血管，辅以呋塞米作利尿处理，待患者病情稳定后口服利尿剂或辅助应用血管紧张素转换酶抑制剂，维持组织有效灌注。此外，需控制补液量，控制输注速度，避免血容量快速上升或降低，影响患者左心功能。另外，还需重视优化心率，确保患者心率保持在~次/min左右，保障左心室有效射血，减轻左心室负荷。重视维持水电解质平衡，避免恶性心率失常。同时为减轻水肿，需加强营养支持。但还需注意，一旦患者出现急性肾功能衰竭、低心排血量综合征等并发症，必须快速采用血液透析或呼吸机辅助治疗，以降低患者病死率，提高救治成功率。
本研究中，所有风湿性二尖瓣狭窄伴小左心室患者均接受外科手术处理，并给予充分的围术期干预，结果发现，术后患者左心功能明显改善，其LVEDD、LVEF、LVEDVI上升，LAD降低，SPAP、CVP均降低，且患者心功能分级明显改善，与Kalogeropoulos等[16]报道结论吻合。同时，患者术后并发症发生率为17.50%，病死率为5.00%，与相关报道[17-18]相近。表明风湿性二尖瓣狭窄合并小左心室患者在做好充分的术前准备，术中维持良好的心肌保护，科学的术后处理后，患者左心室功能可得到显著改善。
参考文献（略）
